Школьникова мария александровна под следствием. Мария Школьникова: «В России одни из самых высоких показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Текст научной работы на тему «Сердечные аритмии и спорт - грань риска»

МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ЗАКОНЧИЛА ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ II МОСКОВСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ИНСТИТУТА ИМ. Н.И. ПИРОГОВА (В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ГБОУ ВПО «РНИМУ ИМ Н.И. ПИРОГОВА» МЗ РФ).

В 1987 году защитила кандидатскую диссертацию на тему «Характеристика клинико-патогенетических вариантов хронической непароксизмальной тахикардии у детей и подходы к рациональной терапии» (рук.-проф. Н.А. Белоконь) по специальности «Педиатрия». В 1993 году защитила докторскую диссертацию на тему «Прогнозирование риска развития жизнеугрожаемых состояний и внезапной смерти при нарушениях сердечного ритма у детей, принципы профилактики» (консультант-академик Ю.Е. Вельтищев). С 1987 года непрерывно работает в Институте, пройдя путь от научного сотрудника до главного научного сотрудника, руководителя, созданного ей федерального детского центра нарушений ритма, и директора этого Института. Является Президентом одной из самых многочисленных в России профильных профессиональных медицинских ассоциаций – Всероссийской общественной организации «Ассоциация детских кардиологов России», объединившей более 2000 детских кардиологов из всех регионов РФ.

Под руководством М.А. Школьниковой в России внедрены молекулярно-генетические исследования детей с жизнеопасными аритмиями и членов их семей, что позволило установить генетические варианты наследственной патологии, сопряженной с высоким риском внезапной смерти. Ею разработаны и внедрены эффективные методы терапевтического лечения и профилактики жизнеугрожающих тахиаритмий и брадиаритмий у детей и лиц молодого возраста, синдрома удлиненного интервала QT, профилактика синдрома внезапной смерти детей грудного возраста. Разработаны показания к кардиохирургической коррекции нарушений ритма у детей, критерии риска кардиогенных приступов потери сознания и внезапной сердечной смерти; разработана система мониторинга факторов риска внезапной сердечной смерти у детей с нарушениями ритма сердца; разработан и внедрен алгоритм семейного обследования и наблюдения в случаях наследственных форм жизнеугрожающих аритмий. Внедрение этих методов диагностики и лечения позволило добиться выздоровления 93% детей с тахиаритмиями и в 10 раз снизить смертность детей с жизнеопасными аритмиями.

Мария Александровна Школьникова в течение многих лет является организатором и координатором развития одного из самых быстроразвивающихся и высокотехнологичных направлений педиатрии – детской кардиологии. В течение более 15 лет М.А. Школьникова была главным детским кардиологом Минздрава РФ. При ее непосредственном участии «детская кардиология» вошла в России в число самостоятельных специальностей, требующих углубленной подготовки, что позволило сфокусировать внимание специалистов на необходимости освоения и широкого внедрения большого объема специальных знаний и умений, соответственно современным высоким требованиям к специалистам этого профиля.

М.А. Школьникова – главный эксперт - детский кардиолог Департамента Здравоохранения Москвы, лауреат премии Ленинского комсомола по медицине, лауреат премии мэрии Москвы за разработанные методы диагностики и профилактики внезапной сердечной смерти у детей. Является автором ряда изобрeтений и патентов. Под руководством М.А. Школьниковой защищены 17 кандидатских и 3 докторские диссертации. Она автор более 300 печатных работ (в том числе более 100, опубликованных в зарубежной печати), 11 монографий и 39 глав в монографиях, 33 методических рекомендаций Минздрава РФ и Департамента здравоохранения Москвы. Она ежегодно читает более 20 лекций и проводит практические занятия и семинары с врачами - ординаторами и педиатрами по вопросам обследования и лечения больных с кардиологической патологией. Активно работает с молодыми сотрудниками, воспитывая в России школу молодых специалистов, продолжая дело профессора Н.А. Белоконь Среди ее учеников – талантливые врачи, руководители клиник, заведующие педиатрическими кафедрами, главные специалисты – детские кардиологи в различных регионах России, известные ученые, организаторы здравоохранения. Многие из них завоевали признание не только в нашей стране, но и за рубежом, ежегодно получая престижные профессиональные премии на всероссийских и международных конгрессах.

М.А. Школьникова является организатором 8 Всероссийских конгрессов «Детская кардиология», она – национальный представитель России в Европейской ассоциации детских кардиологов, член правления Российского аритмологического общества, член Европейского общества аритмологов Европейской кардиологической ассоциации и ряда других общественных организаций. В настоящее время – член редколлегий 3 педиатрических и 2 кардиологических журналов.

Редакция журнала «Практика педиатра»
и редакционный совет поздравляют
Марию Александровну Школьникову, профессора, президента Всероссийской общественной организации «Ассоциация детских кардиологов России»
сo вступлением в должность директора Ведущего федерального педиатрического центра России
– Научно-исследовательского клинического института педиатрии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Главный внештатный детский специалист кардиолог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий отделением кардиологии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой ДЗМ», д.м.н., профессор

Биография

Образование:

В 1999 году окончила Рязанский Государственный Медицинский Универститет им. Акад. И.П.Павлова по специальности «Лечебное дело». После окончания университета проходила клиническую ординатуру по специальности «Кардиология» (1999-2001гг) и аспирантуру (2001-2004гг) на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. С 2004 по 2013 г работала в отделении интенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей с врожденными пороками сердца НЦ ССХ РАМН последовательно в должности младшего научного сотрудника, научного сотрудника, а затем и старшего научного сотрудника.

В 2006г, на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, защищена диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме «Нарушения ритма и проводимости сердца у новорожденных и грудных детей» по специальностям «Кардиология» и «Сердечно-сосудистая хирургия». В 2008г проходила специализацию по детской кардиологии и ультразвуковой диагностике в Ospedale Riuniti г. Бергамо (Италия). В 2013 году ученым советом НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева присвоена ученая степень доктора медицинских наук. Диссертационная работа выполнена по теме «Факторы риска хирургического лечения врожденных пороков сердца в группе новорожденных».

С 2013 года по настоящее время работает в должности врача-детского кардиолога, заведующего отделением кардиологии Детской городской клинической больницы им. Башляевой З.А. Департамента здравоохранения Москвы. С 2014 по 2018г являлась окружным кардиологом северо-западного административного округа Москвы. В 2016 году явилась победителем конкурса «Формула жизни», учрежденного Департаментом здравоохранения Москвы, на котором удостоена премии в номинации «Лучший кардиолог».

Имеет дипломы по специальностям: «Педиатрия», «Детская кардиология», «Неонатология», «Ультразвуковая диагностика», «Функциональная диагностика».

С 2011г – врач высшей категории по специальности «Детская кардиология».

С 2007по 2013 гг - ассистент кафедры сердечно-сосудистой хирургии с курсом интервенционной кардиологии факультета последипломного образования Московского Государственного Медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. С 2013 года по настоящее время является профессором кафедры Госпитальной педиатрии им. В.А. Таболина педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Владеет английским, французским и итальянским языками.

Справка о планах на 2018 год по направлению «Детская кардиология»

• Создание орг.метод отдела по детской кардиологии
• Проведение ежемесячных образовательных семинаров для врачей (амбулаторного и стационарного звена – педиатров, детских кардиологов, неонатологов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики)
• Оптимизация работы в направлении раннего выявления детей с ВПС. Усиление контроля за корректным выполнением неонатального скрининга в родильных домах и перинатальных центрах Москвы (совместно с Главным неонатологом и Главным кардиохирургом)
• Проведение мероприятий, приуроченных к Всемирному дню сердца (30 сентября)
• Участие в работе профильных конгрессов, ассамблей, симпозиумов, съездов.

  Краткая справка о работе в 2018 году внештатного специалиста ДЗМ главного детского кардиолога, Доктора медицинских наук, Труниной И.И.

  1. Фотография:

  2. Полное наименование должности по основному месту работы: Трунина Инна Игоревна - доктор медицинских наук, заведующая отделением кардиологии ГБУЗ ДГКБ им. Башляевой З.А. ДЗМ, профессор кафедры госпитальной педиатрии им. В.А.Таболинапедиатрического факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ; член Всероссийской общественной организации «Ассоциация детских кардиологов России».

  3. О наличии сети окружных специалистов В городе Москве под руководством главного внештатного специалиста – детского кардиолога Москвы в 11 округах города функционирует сеть окружных детских кардиологов.

  Округ	ФИО	Медицинская организация
  СЗАО	Тележникова Наталья Дмитриевна Врач-детский кардиолог	ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ Москвы
  ЗАО	Алямовская Галина Николаевна врач-детский кардиолог	ГБУЗ «Детская городская поликлиника №131 ДЗ Москвы»
  ЗеЛАО	Громова Татьяна Геннадиевна врач-детский кардиолог	ГБУЗ «Детская городская поликлиника №105 ДЗ Москвы»
  ЮВАО	Ефимов Сергей Владимирович врач-детский кардиолог	ГБУЗ «Детская городская поликлиника №150, филиал №1 ДЗ Москвы»,
  СВАО	Зубрилина Светлана Евгеньевна заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, врач-детский кардиолог	ГБУЗ «Детская городская поликлиника №110 ДЗ Москвы»
  ТиНАО	Иванова Светлана Владимировна к.м.н., врач детский кардиолог, врач функциональной диагностики	ГБУЗ Москвы "Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-ЯсенецкогоДЗ Москвы"
  ЮАО	Ивушкина Елена Викторовна врач детский кардиолог	ГБУЗ «Детская городская поликлиника №129 ДЗ Москвы.
  ЮЗАО	Киладзе Елена Сергеевна врач детский кардиолог	ГБУЗ «Детская городская поликлиника №69ДЗ Москвы».
  ЦАО	Морено Илья Геннадьевич к.м.н., заведующий отделением кардиологии	ГБУЗ «Детская городская клиническая больница ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения Москвы»
  САО	Павлова Евгения Станиславовна к.м.н., заведующая консультативно-диагностическим отделением	ГБУЗ Москвы «Детская инфекционная клиническая больницы №6 ДЗ Москвы»
  ВАО	Тихомирова Юлия Сергеевна врач детский кардиолог	ГБУЗ Москвы «Детская городская поликлиника № 122 ДЗ Москвы» Филиал № 1

  
  4. Краткая справка о работе в 2017 году и планах работы на 2018 год по специальности «детская кардиология»

  № п/п	Достижения по соответствующему профилю	Достигнутые положительные эффекты от внедрения.
  1.	Разработан Федеральный Государственный Образовательный стандарт (ФГОС) по специальности «детская кардиология»	Проект ФГОС разработан Всероссийской общественной организацией «Ассоциация детских кардиологов России»,согласован Союзом медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» и Минздравом РФ, подан на рассмотрение в Минтруд РФ.
  2.	Утверждение Минздравом РФ Клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей – зона компетенции врачей-детских кардиологов(сайт http://cr.rosminzdrav.ru)	Внедрение клинических рекомендаций способствует стандартизации ведения детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе доказательной медицины.
  3.	Развивается программа непрерывного профессионального образования детских кардиологов Москвы на базе постоянно-действующего Семинара при главном специалисте–детском кардиологе Москвы. Семинар включает разборы клинических случаев с участием ведущих специалистов городских и федеральных медицинских учреждений.	Цель семинара: совершенствование качества оказания медицинской помощи детскому населению Москвы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на основе непрерывного повышения квалификации кардиологов, врачей функциональной диагностики, специалистов в области ультразвуковой диагностики заболеваний сердца и сосудов.В 2018 году проведено 10 семинаров по актуальным темам по детской кардиологии.
  5.	Цикл лекций (3 лекции) для ординаторов по современным принципам диагностики и лечения болезней сердца у детей в РНИМУ им. Пирогова Н.И.(Москва).	Приобретение актуальных знаний по детской кардиологии, направленное на дальнейшее совершенствование профессиональных знаний и навыков с целью поддержания высокого современного уровня подготовки в рамках ординатуры по специальности «педиатрия».
  6.	Вебинар(2 вебинара) для неонатологов в рамках непрерывных образовательных семинаров	Информирование неонатологов по заболеваемости, раннему выявлению сердечно-сосудистой патологии и современным подходам к терапии у новорожденных и недоношенных детей.
  7.	Семинар для неонатологов в рамках образовательных семинаров секции Неонатологии Московского общества детских врачей	Обучение неонатологов основным принципам неонатального скрининга врожденных пороков сердца, диагностике жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и основным принципам лечения и маршрутизации новорожденных с сердечно-сосудистой патологией
  8.	Организация и проведение «Международного Дня сердца в Москве». 1). Круглый стол, лекции для педиатров и детских кардиологов. 2). Школа здоровья для родителей, консультации ведущих детских кардиологов Москвы.	Цель акции – повысить внимание к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в различных возрастных группах населения. Проводится под девизом: «Сердце для жизни».
  9.	Организация и проведение X юбилейного Всероссийского съезда детских кардиологов	В программе приняли участие около 400 специалистов из 80 регионов России (более 50 из Москвы). В докладах прозвучало обобщение российского и мирового опыта по диагностике, лечению врожденных пороков сердца, орфанной патологии, жизнеугрожающих аритмий, редких форм кардиомиомиопатий http://www.cardio-rus.ru/
  10.	Продолжено внедрение программы Неонатальный скрининг врожденных пороков сердца в родильных домах, согласно подготовленным ранее Методическим рекомендациям Департамента здравоохранения Москвы	Ранняя диагностика критических врожденных пороков сердца на этапе родильного дома.Преемственность между родильными домами и специализированными стационарами, имеющими в штате кардиологические койки в введении новорожденных с врожденными пороками сердца и дальнейшему их наблюдению.Снижение числа поздно диагностированных больных с критическими врожденными пороками сердца
  11.	Выпущено учебное издание «Детская кардиология», 2018 год (соавтор)	В издании представлен широкий спектр сердечно-сосудистых заболеваний, актуальных для детского возраста, изложены современные диагностические подходы и алгоритмы, критерии постановки диагноза и схемы медикаментозного лечения.
  12.	Выпущена книга для родителей «Три главных года», 2018г (соавтор)	Популяризация знаний широкой общественности в области педиатрии, основных заболеваний, характерных для детей первых трех лет жизни. Изложены особенности ухода за детьми, их развития и воспитания.
  13.	Проведение аккредитации по педиатрии в ФГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России	Член аккредитационной комиссии Минздрава
  14.	Проведение выездных консультаций в г. Гудермес Чеченской Республики	Выявление детей с сердечно-сосудистой патологией и корректировка проводимой терапии. Цель – повысить доступность медицинской помощи в городах Российской Федерации. Программа разработана совместно с Ценром помощи пострадавшим детям
  15.	Участие вподготовке методического пособия для врача-педиатра амбулаторного звена по ряду нозологий, актуальных для детской	Реализация программы Департамента здравоохранения Москвы
  16.	Участие в доработке перечня медицинских показаний для санаторно-курортного лечения детского населения и перечня медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения.	В рамках работы по совершенствованию существующей нормативной правовой базы, подготовлены предложения в проект приказа Минздрава России «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 мая 2016 г. № 281н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения», предусматривающий расширение перечней медицинских показаний по отдельным заболеваниям.
  17.	Заседание рабочей группы комитета Государственной Думы по охране здоровья «По совершенствованию нормативного правового регулирования оказания медицинской помощи в дошкольных образовательных организациях и общеобразовательных организациях».	Участие.
  18.	Работа со СМИ	- Телеканал «Доктор» тема: «Состояние сердечно-сосудистой системы ребенка» (популяризация знаний для родителей и детей об особенностях развития сердечно-сосудистой системы ребенка).
  19.	Работа на открытых площадках в социальных сетях в интернете.	- Сайт больницы им. Башляевой З.А. ДЗМ http://www.tdgb-mos.ru - Сайт ВОО «Ассоциация детских кардиологов России» http://www.cardio-rus.ru/ - Сайт ДЗ города Москвы
  20.	Работа с общественными организациями.	- Работа по вопросам «Детского здоровья» с пациентскими организациями: 1. Акция «Берегите сердце с детства» - День открытых дверей с участием врачей-кардиологов; 2. Школы для родителей «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у детей», «Профилактика артериальной гипертонии», «Врожденные пороки сердца у детей, как улучшить качество жизни» в отделениях (кабинетах) медицинской профилактики поликлиник ГБУЗ Москвы; 4. Выездные мероприятия в детских дошкольных и школьных учреждениях с подсчетом ЧСС, измерением АД, проведением ЭКГ.
  21	Проведена выверка всех детей Москвы с орфанной патологией I27.0 Легочная гипертензия. Дети внесены в региональный сегмент Федерального регистра, налажено льготное лекарственное обеспечение вновь включенных детей.	Улучшение качества жизни и оказания медицинской помощи детям с орфанной патологией

  В стационарах и поликлиниках города Москвы совершенствуется оказание медицинской помощи детям и подросткам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с учетом современных международных стандартов, принципов доказательной медицины.

  Внедряются:
  1. Высокоэффективные технологии диагностики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений в детском возрасте, включая пренатальную и раннюю постнатальную диагностику (неинвазивная электрокардиографическая диагностика, допплерэхокардиография, в том числе сосудистый и тканевой допплер; методы визуализации – МРТ, КТ; стресс-тесты; тилт тест, длительное мониторирование ЭКГ, включая холтеровское, семидневное и длительное (до 3,5 лет) на основе имплантируемых аппаратах типа Ревил; инвазивные методы исследования сердца и сосудов; методики исследования метаболизма миокарда; определение маркеров воспаления; анализ иммунных механизмов развития заболеваний сердца; исследования нервной регуляции при нарушениях сердечной деятельности; молекулярно-генетические исследования и др.). Такие технологии, как допплерэхокардиография, стресс-тесты, холтеровское мониторирование ЭКГ, инвазивные электрофизиологические исследования сердца и ряд других стали неотъемлемой частью стандартной клинической диагностики различных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей.Внедряется в практику трехуровневая терапия жизнеугрожающих желудочковых аритмий: 1. Антиаритмическая терапия.2. Имплантируемые антиаритмические устройства. ИКД терапия – повторные синкопе на терапии бета-блокаторами; исходно высокий риск ВСС, концентрация случаев внезапной смерти в семье. Необходимо добиться удовлетворительного контроля аритмии бета-блокаторами. 3. Левосторонняя симпатэктомия – частые срабатывания ИКД у больных с СУИQT, провокация ПЖТ нагрузкой на фоне терапии бета-блокаторами. Необходимо наладить своевременное выявление детей с синдромом удлиненного QT-интервала, разработать скрининг.
  2. Внедряются технологии лечения, в том числе хирургические и миниинвазивные, которые особенно интенсивно в последние годы развиваются в отношении нарушений ритма сердца, врожденных пороков сердца, кардиомиопатий, легочной гипертензии: технологии 3D анатомической реконструкции сердца с использованием контрастирования при интервенционном лечении тахиаритмий; методикавидеоассистированной торакоскопии при имплантантацииэпикардиальных электродов с активной фиксацией (технология применяется впервые); левосторонняя симпатэктомияторакоскопическим доступом у больных с высоким риском, а также перенесших внезапную остановку сердца.
  3. Современные методы подготовки и профессиональной переподготовки специалистов – детских кардиологов (на основе ординатуры по специальности «детская кардиология» и курсов повышения квалификации), с учетом Европейского и международных стандартов, постоянного тренинга (система кредитов), интерактивного обучения, создание доступных широкомасштабных ресурсов. Внедряется новый профессиональный стандарт врача-детского кардиолога, в плане – аккредиатция специалистов стационаров и амбулаторного звена.
  4. Ведется федеральный регистр с жизнеугрожающими аритмиями, что позволяет своевременно оказывать все необходимые виды специализированной медицинской помощи этим категориям больных.В 121 поликлинике города работает 86 специалистов – детских кардиологов. Согласно порядку оказания медицинской помощи детям с кардиологической патологией, предусмотрены нормативы из расчета 1 специалист детский кардиолог на 20 0000 детского населения. Соответственно,потребность в специалистах –детских кардиологовсоставляет 95 человек. Обращает внимание, что в ряде поликлиник отсутствуют детские кардиологи. Больные, прикрепленные к этим поликлиникам, обследуются и консультируются в окружных АПЦ, В городских клиниках (ГБУЗ «ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗ города Москвы», ГБУЗ «Детская городская клиническая больница ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗ города Москвы, ГБУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова), где имеются специализированные кардиологические отделения. Время приема врача-детского кардиолога лимитировано 15-минутным приемом, что в условиях отсутствия медицинской сестры, работающей на приеме вместе с кардиологом, недостаточно.

  Реабилитация детей с сердечно-сосудистой патологией проводилось на базе специализированного кардиоревматологического санатория №20 «Красная Пахра» на 220 коек для детей с 4-х до 14 лет и санаторно-лесной школы №4 в Быково на 120 коек. В настоящее время реабилитация доступна в 43 санатории «Сосновый бор».
  Научная работа проводится в основном на базах отделений, сотрудничающих с Научно-исследовательскими институтами, напримерФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ и других. Результаты исследований представляются медицинскому сообществу на заседаниях Московского городского общества детских врачей (кардиоревматологическая секция и пленарные заседания, Ассамблее «Здоровье столицы», городском съезде педиатров «Трудный диагноз», ежемесячных семинарах и других. Специалисты города активно сотрудничают с вышеперечисленными исследовательскими базами.

  План развития детской кардиологической службы Москвы на 2019 г.

  1. Кадровая политика. В 2019 г. необходима подготовка 14 специалистов – детских кардиологов на базе ординатуры по данной специальности с последующим трудоустройством в АЦ Москвы.
  2. Непрерывное последипломное образование врачей – детских кардиологов на базе постоянно действующего семинара и Московского городского общества детских врачей. Постоянно действующий семинар для детских кардиологов и специалистов по ультразвуковой диагностике сердечно-сосудистых заболеваний для углубленного изучения методов визуализации сердца – экспертная эхо-кардиография, МРТ и КТ, что необходимо для расширения возможностей диагностики сердечно-сосудистой патологии детского возраста набазе стационаров города. В 2019 году планируется внедрение системы «кредитов», дистанционного образования. В плане на 2019 год – образовательные семинары для педиатров всех округов Москвы по теме «Основные принципы диагностики и маршрутизации новорожденных и детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы».
  3. Переработка и усовершенствование программы неонатального скрининга врожденных пороков сердца в Москве. Обучение неонатологов и медицинских сестер родильных домов методам ранней диагностики критических ВПС.
  4. Утверждение клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей. Планируется дальнейшая работа по утверждению клин рекомендаций по отдельным нозологиям.
  5. Охват системой мониторинга больных с высокой легочной гипертензией всех округов города Москвы, внедрение регистра.
  6. Внедрение в амбулаторно-поликлиническую сеть скрининга по выявлению детей с синдромом удлиненного QT -интервала. Совершенствование системы раннего выявления жизнеугрожающих нарушений ритма у детей и ранней диагностики причин приступов потери сознания у детей (запланированы семинары с детскими кардиологами, информационное письмо по поликлиникам, родильным домам, дошкольным учреждениям и школам).
  7. Организация и проведение «Международного Дня сердца в Москве»: 1. Круглый стол, лекции для педиатров и детских кардиологов. 2. Школа здоровья для родителей, консультации ведущих детских кардиологов Москвы в рамках ежегодного городского мероприятия с вовлечением главных внештатных детских специалистов кардиологов Департамента здравоохранения города Москвы.

  План образовательных и информационных мероприятий, предполагаемых к проведению в 2019 году при поддержке Департамента здравоохранения города Москвы

  № специальности	Вид мероприятия (конгресс, форум, конференция, семинар, мастер-класс, тренинг, вебинар и т.п.)	Наименование мероприятия	Форма обучения	Цели и задачи проведения мероприятия	Целевая аудитория (руководители учреждений, врачи, медицинские сестры, смежные специалисты)	Количество участников	Продолжительность проведения	Периодичность проведения (кол-во в год)
  1	Семинар		Очная		Врачи-педиатры и неонатологи СЗАО	50	2 часа	11 (16.01.2019)
  2	Семинар	Дисфункция левого желудочка. Разбор сложных клинических случаев из практики врача-детского кардиолога.	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров		50	2 часа	1 (23.01.2019)
  3	Семинар	Современный взгляд на проблему: Острая ревматическая лихорадка	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи детские кардиологи, педиатры, неонатологи, врачи функциональной диагностики	50	2 часа	1 (13.02.2019)
  4	Семинар	Основные принципы диагностики и маршрутизации новорожденных и детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи-педиатры и неонатологи ЮЗАО	50	2 часа	11 (20.02.2019)
  5	Семинар	Основные принципы диагностики и маршрутизации новорожденных и детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи-педиатры и неонатологи СВАО	50	2 часа	11 (20.03.2019)
  6	Семинар	Электрокардиостимуляция у детей. Показания к имплантации ЭКС и особенности ведения детей разного возраста с имплантированными устройствами	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи детские кардиологи, педиатры, неонатологи, врачи функциональной диагностики	50	2 часа	1 (27.03.2019)
  7	Семинар	Синдром Кавасаки, тактика ведения реконвалесцентов (Лыскина Г.А.) Инструментальная диагностика поражения сердца и сосудов при синдроме Кавасаки (Ширинская О.Г.) Синдром Кавасаки по результатам наблюдения в ревматологическом отделении МДКБ	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи детские кардиологи, педиатры, неонатологи, врачи функциональной диагностики	50	2 часа	1 (10.04.2019)
  8	Семинар	Основные принципы диагностики и маршрутизации новорожденных и детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи-педиатры и неонатологи ТиНАО	50	2 часа	11 (17.04.2019)
  9	Семинар	Основные принципы диагностики и маршрутизации новорожденных и детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи-педиатры и неонатологи ВАО	50	2 часа	11 (15.05.2019)
  10	Семинар	Кодирование сердечно-сосудистых заболеваний у детей. Спорные и сложные вопросы	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи детские кардиологи, педиатры, неонатологи, врачи функциональной диагностики	50	2 часа	1 (22.05.2019)
  11	Семинар	XI Всероссийский семинар «Врожденные пороки сердца: возможности диагностики, лечения и реабилитации», посвященный памяти выдающегося детского кардиолога, профессора Н.А. Белоконь.Школы-семинары по детской кардиологии	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи детские кардиологи, педиатры, неонатологи, врачи функциональной диагностики	500	2 -3 дня	1 (июль)
  12	Семинар	Основные принципы диагностики и маршрутизации новорожденных и детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи-педиатры и неонатологи ЮВАО	50	2 часа	11 (17.07.2019)
  13	Семинар	Основные принципы диагностики и маршрутизации новорожденных и детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи-педиатры и неонатологи ЮАО	50	2 часа	11 (21.08.2019)
  14	Семинар	Основные принципы диагностики и маршрутизации новорожденных и детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи-педиатры и неонатологи САО	50	2 часа	11 (18.09.2019)
  15	Семинары, мастер-классы, круглый стол	Круглый стол, посвященный дню сердца. Сложности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей на амбулаторном этапе	Очная	Повышение качества оказания медицинской помощи на территории города Москвы, совершенствование профессиональных знаний, обсуждение клинических случаев, обмен мнениями.	Окружные кардиологи Москвы, руководители ЛПУ, врачи детские кардиологи, педиатры, неонатологи, врачи функциональной диагностики	50-70	3 часа	1 (25.09.2019)
  16	Семинар	Основные принципы диагностики и маршрутизации новорожденных и детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи-педиатры и неонатологи Зеленоградского АО	50	2 часа	11 (17.10.2019)
  17	Заседание в рамках съезда	Заседание в рамках 5 московского городского съезда педиатров “Трудный диагноз в педиатрии”Школы-семинары по детской кардиологии.	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи детские кардиологи, педиатры, неонатологи, врачи функциональной диагностики	500	3 дня	1 (октябрь-ноябрь)
  18	Конгресс, Школа-семинар	18 Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» с международным участием.Школы-семинары по детской кардиологии.	Очная	Повышение качества и доступности оказываемой медицинской помощи детскому населению Москвы, в том числе, специализированной, за счет расширения медицинских знаний по всем направлениям педиатрии, детской хирургии.	Организаторы здравоохранения, детские кардиологи, сердечно-сосудистые хирурги, реаниматологи, врачи общей практики, участковые педиатры, гастроэнтерологи, пульмонологи, др.	Около 1500	3 дня	1 (20-е числа октября)
  19	Семинар	Основные принципы диагностики и маршрутизации новорожденных и детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи-педиатры и неонатологи ЦАО	50	2 часа	11 (20.11.2019)
  20	Семинар	Хирургическая анатомия сердца. Что необходимо знать детскому кардиологу	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи детские кардиологи, педиатры, неонатологи, врачи функциональной диагностики	50	2 часа	1 (27.11.2019)
  21	Семинар	Основные принципы диагностики и маршрутизации новорожденных и детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи-педиатры и неонатологи ЗАО	50	2 часа	11 (18.12.2019)
  22	Семинар	Эхокардиографическая диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей. Основные подходы. Протокол исследования.	Очная	Повышение уровня образования детских кардиологов, педиатров	Врачи детские кардиологи, педиатры, неонатологи, врачи функциональной диагностики	50

• Школьникова Мария Александровна

Ключевые слова

ДЕТИ / ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ / АРИТМИИ СЕРДЦА / СПОРТ / ПРОФИЛАКТИКА

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Школьникова Мария Александровна

Молодые спортсмены считаются наиболее здоровой частью общества, в то же время у них ежегодно регистрируются случаи внезапной смерти , обусловленные, как правило, жизнеугрожающими аритмиями. Внезапная смерть от аритмии у спортсменов наиболее часто развивается на фоне уже существующего, но не диагностированного органического поражения сердца. Определен ряд патологических состояний с высоким риском внезапной смерти при анатомически нормальном сердце: синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта, удлиненного и укороченного интервала Q-T и др. Среди факторов, влияющих на степень риска сердечно-сосудистых осложнений при занятиях спортом у детей с нарушениями ритма сердца, основное значение имеют специфика аритмии, ее возможные патофизиологические последствия, а также общая реакция сердечно-сосудистой системы на стресс, обусловленная спортивной нагрузкой. Представлен дифференцированный подход к решению вопроса о занятиях соревновательными видами спорта у детей без органических заболеваний сердца, имеющих различные виды нарушений ритма. Рекомендован план обследования ребенка, даны клинико-электрофизиологические критерии риска неблагоприятных осложнений при занятиях спортом , определены разрешенные виды спорта и периодичность наблюдения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Школьникова Мария Александровна,

• Спорт и внезапная смерть у детей

  2017 / Макаров Леонид Михайлович

• Внезапная сердечная смерть у детей. Часть 2

  2013 / Пшеничная Е.В.

• Внезапная сердечная смерть у немолодых спортсменов

  2016 / Царева Марина Олеговна, Шварц Юрий Григорьевич

• Желудочковые нарушения ритма сердца у юных элитных спортсменов

  2015 / Комолятова Вера Николаевна, Макаров Л.М., Федина Н.Н., Киселева И.И., Бесспорточный Д.А.

• Внезапная кардиальная смерть у детей и подростков проблемы диагностики. Направления профилактики (обзор литературы)

  2013 / Никонова В. В.

Текст научной работы на тему «Сердечные аритмии и спорт - грань риска»

Сердечные аритмии и спорт - грань риска

М.А. Школьникова

Cardiac arrhythmias and sports - the verge of a risk

M.A. Shkolnikova

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии;

Детский научно-практический центр нарушений сердечного ритма, Москва

Молодые спортсмены считаются наиболее здоровой частью общества, в то же время у них ежегодно регистрируются случаи внезапной смерти, обусловленные, как правило, жизнеугрожающими аритмиями. Внезапная смерть от аритмии у спортсменов наиболее часто развивается на фоне уже существующего, но не диагностированного органического поражения сердца. Определен ряд патологических состояний с высоким риском внезапной смерти при анатомически нормальном сердце: синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта, удлиненного и укороченного интервала Q-Ти др. Среди факторов, влияющих на степень риска сердечно-сосудистых осложнений при занятиях спортом у детей с нарушениями ритма сердца, основное значение имеют специфика аритмии, ее возможные патофизиологические последствия, а также общая реакция сердечно-сосудистой системы на стресс, обусловленная спортивной нагрузкой. Представлен дифференцированный подход к решению вопроса о занятиях соревновательными видами спорта у детей без органических заболеваний сердца, имеющих различные виды нарушений ритма. Рекомендован план обследования ребенка, даны клинико-электрофизиологические критерии риска неблагоприятных осложнений при занятиях спортом, определены разрешенные виды спорта и периодичность наблюдения.

Ключевые слова: дети, внезапная смерть, аритмии сердца, спорт, профилактика.

Young athletes are considered to be the healthiest part of society, at the same time amongst them there are annually notified cases of sudden death generally caused by life-threatening arrhythmias. Sudden death from arrhythmia in athletes most frequently occurs in the presence of an already existing, but undiagnosed, organic cardiac lesion. A number of pathological conditions with a high risk of sudden death in the anatomically normal heart: Wolff-Parkinson-White syndrome, prolonged or shortened Q-T interval, etc. have been identified. Among the factors influencing the cardiovascular risk in children with cardiac arrhythmias on doing sports, the specific features of arrhythmia, its possible pathophysiological sequels, and an overall cardiovascular response to sports load-induced stress are of fundamental importance. A differential approach to solving the problem associated with doing different contest sports in children without organic cardiac diseases, who have various arrhythmias, is presented. A plan for examination of a child is recommended; the clinical and electrophysiological criteria for the risk of poor complications on doing sports are given; the permitted sports and the frequency of an observation are defined.

Key words: children, sudden death, cardiac arrhythmias, sports, prevention.

В современной жизни для многих подростков «заниматься спортом» означает ощущать себя полноценным членом общества. Детям, имеющим те или иные заболевания или особенности развития, современные медицинские технологии позволяют правильно сориентироваться в выборе безопасной спортивной нагрузки. Особое место в этой проблеме занимают нарушения ритма сердца в связи как с их распространенностью в детской популяции, так и с тем, что внезапная смерть при занятиях спортом в 90% случаев обусловлена именно сердечными аритмиями. Прогноз при естественном течении нарушений ритма варьирует от абсолютно благоприятного до тяжелого, сопряженного с риском развития жизнеугрожающих осложнений. К решению вопроса о безопасности соревнова-

© М.А. Школьникова, 2010

Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 2:4-12

Адрес для корреспонденции: Школьникова Мария Александровна - д.м.н., проф., рук. Детского научно-практического центра нарушений сердечного ритма на базе МНИИ педиатрии и детской хирургии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2

тельных видов спорта для детей, имеющих те или иные аритмии, необходимо подходить с учетом современных представлений о патогенетических механизмах аритмий, факторов риска, прогноза и современных возможностей коррекции.

Молодые спортсмены традиционно считаются наиболее здоровой частью общества, в то же время среди них ежегодно регистрируются случаи внезапной смерти. Наиболее часто внезапная смерть от аритмии у спортсменов происходит на фоне уже существующего, но не диагностированного органического заболевания сердца: гипертрофической кардиомиопатии, арит-могенной дисплазии правого желудочка, аномалий коронарных артерий, миокардита, врожденного порока сердца . Определен ряд патологических состояний с высоким риском внезапной смерти вследствие жиз-неугрожающих желудочковых аритмий, развивающихся у лиц с анатомически нормальным сердцем: синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта, удлиненного и укороченного интервала Q-T, Бругада, а также нарушение функции синусового узла и атриовентрику-

лярного проведения, внутрижелудочковые блокады и commotio cordis . В ряде случаев причина внезапной смерти остается невыясненной, несмотря на подробную патоморфологическую экспертизу.

Занятия спортом включают в себя не только физическую, но и эмоциональную нагрузку, что предъявляет к организму ребенка повышенные требования. Среди лиц, интенсивно занимающихся спортом, риск внезапной смерти в 2 раза выше и составляет 1,6 на 100 000 против 0,75 на 100 000 . Выявление риска неадекватного ответа на нагрузку со стороны различных органов и систем организма и особенно со стороны сердечнососудистой системы относится к компетенции врача, принимающего решение о допуске ребенка к занятиям спортом вообще и каждым конкретным видом спорта в частности. Принятие решения базируется на данных предварительного обследования, объем которого должен быть при необходимости расширен в зависимости от выявленных отклонений и данных анамнеза. В ряде случаев занятия спортом не могут быть рекомендованы. Принятая в настоящее время тактика заключается в расширенном, соответственно предварительно выявленным изменениям, протоколе обследования, результаты которого дают ключ к оценке степени риска, позволяют обоснованно рекомендовать или не рекомендовать ребенку занятия тем или иным видом спорта и определяют возможность допуска к соревновани-

ям. Такой подход у детей с нарушениями сердечного ритма снижает риск осложнений и позволяет избежать внезапной сердечной смерти.

Профилактика внезапной смерти во время занятий спортом базируется на: 1) предварительном медицинском обследовании будущего спортсмена с акцентом на анализе состояния сердечно-сосудистой системы; 2) обеспечении доступной и квалифицированной сердечно-легочной реанимации в местах интенсивных тренировок и соревнований, включая автоматические наружные кардиовертеры-дефибрилляторы; 3) ведении национальных и международных регистров случаев внезапной смерти спортсменов .

Нарушения ритма занимают второе, после врожденных пороков сердца, место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста (см. рисунок). В большинстве случаев у детей нарушения ритма сердца развиваются в отсутствие очевидных признаков органических поражений сердца, и единственным диагнозом выступает аритмия, чаще всего экстрасистолия, пароксизмальная или непарок-сизмальная суправентрикулярная тахикардия, синдром слабости синусового узла, желудочковые тахи-аритмии . В детском возрасте нарушения ритма сердца встречаются также как осложнение при врожденных пороках сердца, инфекционном эндокардите, кардиомиопатиях, кардитах и других заболеваниях.

Рисунок. Классификация клинически значимых нарушений ритма сердца у детей.

В скобках указан % пациентов данной группы аритмий, нуждающихся в интервенционном лечении (по материалам Детского научно-практического центра нарушений сердечного ритма на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии). а - радиочастотная катетерная абляция; б - имплантация электрокардиостимулятора; в - имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Сердечные аритмии могут развиваться на высоте инфекционных болезней, осложняют заболевания других органов и систем организма - поражений ЦНС, системных заболеваний соединительной ткани, болезней обмена, эндокринной патологии. Нарушения ритма сердца нередко выступают в качестве основного симптома ряда наследственных болезней, таких как первичные электрические заболевания сердца.

Среди факторов, влияющих на степень риска сердечно-сосудистых осложнений при занятиях спортом у детей с нарушениями ритма сердца, выделяют специфику аритмии и ее возможные патофизиологические последствия, а также общую реакцию сердечно-сосудистой системы на стресс (физический и психологический), обусловленный спортивной нагрузкой. Риск оценивается отдельно для режима тренировок и соревнований с учетом типа, интенсивности, продолжительности нагрузки и влияния нейрогуморальных факторов. В свою очередь, виды спортивных нагрузок по характеру влияния на сердечно-сосудистую систему принято разделять на статические и динамические, а интенсивность нагрузки оценивать по трем уровням: низкий, средний и высокий (табл. 1). Данная классификация впервые была предложена J. Mitchell и соавт. , модифицирована и одобрена исследовательской группой по спортивной кардиологии (The Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology), рабочей группой по патологии миокарда и перикарда Европейского общества кардиологов (The Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology) и Американской педиатрической академией .

Согласно данной классификации, принято выделять виды спорта, ассоциирующиеся с повышенной трав-матизацией и повышенным риском развития синкопе. Разделение видов спорта на статические и динамические условно и отражает преобладающий тип нагрузки. Преобладание динамических или статических нагрузок сопровождается разным действием на сердечно-сосудистую систему, что и определяет прогноз у спортсменов

в зависимости от исходного состояния. При динамических нагрузках, таких как легкая атлетика (бег), происходит активное растяжение мышц, сопровождающееся усилением кровотока, повышением потребности миокарда в кислороде. При этом повышаются частота сердечных сокращений, систолическое и среднее артериальное давление, сердечный выброс, снижается общее периферическое сопротивление. С течением времени такие изменения приводят к расширению камер сердца, что является основным механизмом адаптации сердца при систематических нагрузках динамического характера. Статические нагрузки характеризуются изменением мышечного тонуса с изометрическим сокращением мышц. Характерным примером считается тяжелая атлетика. Изменения частоты сердечных сокращений выражены минимально, отмечается повышение как систолического, так и диастолического артериального давления. Ударный объем и общее периферическое сопротивление не повышаются. Таким образом, при длительных статических физических нагрузках адаптация сердца выражается в гипертрофии миокарда без увеличения размеров полостей сердца.

Методы обследования ребенка с аритмией. Медицинская комиссия Международного олимпийского комитета, Европейское общество кардиологов и Федерация международной ассоциации футбола утвердили единый протокол скринингового обследования спортсменов, базирующийся на 12-канальной ЭКГ, анализе персональных и семейных анамнестических данных (акцент на случаях внезапной смерти, синкопе и сердечной патологии) и физикальном обследовании . Ситуация усложняется в случае выявления у ребенка нарушений ритма сердца. Классический план стандартного обследования ребенка с нарушениями ритма сердца помимо сбора анамнеза включает электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиогра-фию и стресс-тест, которые проводятся на первичном поликлиническом этапе обследования. Принципиально важно дифференцировать случаи потенциально жизнеугрожающих аритмий, а также нарушений ритма с уже развившимися осложнениями.

Таблица 1. Классификация видов спорта по характеру их влияния на сердечно-сосудистую систему (на основе классификации J. Mitchell и соавт., 1994)

Виды спорта А. Низкодинамичные В. Среднединамичные С. Высокодинамичные

I. Низкостатичные Боулинг, крикет, гольф Настольный теннис, теннис (парный), волейбол, бейсбол Бадминтон, спортивная ходьба, бег (марафон), лыжный спорт, сквош

II. Среднестатичные Автогонки*, конный спорт*, ныряние*, мотоциклетный спорт*, гимнастика, каратэ/дзюдо, парусный спорт Прыжки, фигурное катание, кросс, бег (спринт) Баскетбол, биатлон, хоккей, регби, футбол, бег на средние и длинные дистанции, плавание, теннис, гандбол

III. Высокостатичные Бобслей*, водные лыжи*, тяжелая атлетика, метание ядра*, скалолазание*, виндсерфинг* Бодибилдинг, борьба, скоростной спуск*, сноубординг* Бокс, гребля на каноэ, велосипедный спорт*, десятиборье, конькобежный спорт, триатлон*

Примечание. * - повышенный риск синкопе.

В последнее десятилетие рутинным методом исследования больных с нарушениями ритма стало 24-часовое холтеровское мониторирование, в задачи которого входит не только выявление аритмии, оценка степени ее выраженности, маркеров риска жизнеугрожающих аритмий, но также характеристика вегетативных влияний на ритм. Система длительного холтеровского мониторирования «Ревил» дает возможность регистрировать любые нарушения ритма сердца в период до 3 лет с момента ее имплантации под кожу пациента, сопоставить симптомы и выявленные нарушения сердечного ритма, принять наиболее адекватную стратегию ведения ребенка .

Эхокардиография позволяет подтвердить или опровергнуть наличие органической патологии сердца (кардиомиопатия, врожденный порок сердца и др.). Важным результатом этого метода исследования является оценка функционального состояния миокарда и вклада аритмии в его нарушение (например, в развитие диастолической дисфункции). Аритмии могут сопровождаться ремоделированием сердца с вторичным к нарушению ритма расширением полостей, развитием аритмогенной кардиомиопатии . Своевременное выявление этих осложнений позволяет правильно сориентироваться в тактике ведения больного. Восстановление ритма у детей без органического поражения сердца приводит к нормализации мор-фофункциональных параметров, а эхокардиография служит основным методом контроля их динамики.

Стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) позволяют установить связь нарушения ритма с физической нагрузкой. Особенно важно выявить наиболее опасные нагрузочные аритмии. Чреспищеводное электрофизиологическое обследование проводится по показаниям при подозрении на пароксизмальную тахикардию, синдром слабости синусового узла у больных с феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца проводится всем детям, направленным на интервенционное лечение аритмии, а также в ряде случаев для уточнения природы аритмии, степени ее опасности для пациента и выявления нарушений ритма, например, в случае невозможности установить генез повторяющихся приступов потери сознания при помощи других методов исследования. Своевременно и правильно поставленный диагноз с определением вида нарушения сердечного ритма в подавляющем большинстве случаев позволяет полностью излечить ребенка или добиться стойкой ремиссии, а упущенное время с такой же высокой вероятностью может привести к тяжелым осложнениям и даже внезапной смерти.

Дифференцированный подход к решению вопроса о занятиях соревновательными видами спорта в зависимости от вида аритмии у детей без органических заболеваний сердца. Решение о допуске к соревновательным видам спорта детей с различными видами аритмий

принимается на основании стандартизованного подхода к обследованию и оценке выявленных симптомов .

При брадиаритмиях (синусовой брадикардии, синдроме слабости синусового узла и атриовентри-кулярных блокадах II-III степени) основополагающей в детском возрасте является оценка допустимых возрастных значений частоты сердечных сокращений. В связи с выраженной возрастной динамикой частоты синусового ритма, для определения границ нормальной и патологической частоты сердечных сокращений рекомендуется ориентироваться на процентильные таблицы . Тенденция к синусовой брадикардии отмечается при снижении частоты сердечных сокращений менее 5-го перцентиля. По данным разных авторов, уровень допустимой бра-дикардии у детей 7-14 лет при холтеровском мони-торировании составляет 32-42 в минуту в ночное время, а продолжительность пауз ритма не должна превышать 1500-1880 мс .

Изолированная устойчивая синусовая брадикар-дия достаточно редко встречается в детском возрасте. Наиболее часто она служит проявлением повышения влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на синусовый узел. Синусовая бради-кардия может быть одним из проявлений спортивного сердца, возникая у хорошо тренированных спортсменов. В детском возрасте наиболее сильные урежающие влияния на синусовый ритм отмечены нами у детей, занимающихся плаванием, лыжным спортом и восточными единоборствами. Дифференциальный диагноз проводится между различными патофизиологическими механизмами развития синусовой брадикардии. Важно установить степень нарушения функции синусового и/или атриовентрикулярного узлов . Неблагоприятными прогностическими признаками у детей с брадиаритмиями являются приступы потери сознания, прогрессирующее снижение средних дневных, максимальных и минимальных дневных и ночных показателей частоты сердечных сокращений по данным холтеровского мониторирования, повышение числа и продолжительности пауз ритма, появление дополнительных нарушений ритма и проводимости, неадекватное повышение частоты синусового ритма при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой, усугубление или провоцирование на пробах дополнительных нарушений ритма.

Прогностически неблагоприятны семейные случаи заболевания. Внезапная сердечная смерть в семьях у прямых родственников в молодом (до 40 лет) возрасте рассматривается как неблагоприятный фактор прогноза. Частота встречаемости синусовых брадиа-ритмий и атриовентрикулярных блокад I-II степени, у спортсменов достаточно высока. В отсутствие симптомов и признаков органического поражения сердца, а также при восстановлении нормального проведения

во время физической нагрузки, как правило, прогноз благоприятный. Противопоказания для занятий спортом у детей с различными видами брадиаритмий зависят от степени нарушения функции синусового и атриовентрикулярного узлов, наличия симптомов и характера адаптации ритма к нагрузке (табл. 2).

Пациенты со структурными изменениями сердца, а также в отсутствие таковых, но имеющие имплантируемые антиаритмические устройства (электрокардиостимулятор), могут быть допущены только к видам спорта с минимальными требованиями к адаптации сердечного ритма (!Л,В; см. табл. 1). При этом данные холтеровского мониторирования и стресс-теста должны подтвердить удовлетворительную адаптацию навязанного ритма к физической нагрузке. Возможность занятий спортом обсуждается не ранее чем через 6 мес после имплантации, при отсутствии признаков мио-кардиальной дисфункции. Контактные виды спорта

должны быть исключены. В настоящее время разработаны средства защиты грудной клетки, позволяющие минимизировать риск повреждений имплантированных антиаритмических устройств у спортсменов.

При решении вопроса о допуске к занятиям соревновательными видами спорта детей с суправентрикуляр-ными тахиаритмиями необходимо определить, являются ли они следствием органического поражения сердца. В настоящее время показано, что в 95% случаях супра-вентрикулярные тахиаритмии обнаруживаются у детей со структурно нормальным сердцем. Определяющее значение имеет наличие клинической симптоматики, а также необходимость приема пациентом антиаритмических препаратов , что исключает возможность занятий спортом . Так как этот вид аритмии не относится к потенциально опасным нарушениям ритма, в отсутствие клинических проявлений допуск к занятиям спортом у детей не должен быть ограничен (табл. 3).

Таблица 2. Дифференцированный подход к решению вопроса о занятиях соревновательными видами спорта у детей с брадиаритмиями

Симптомная синусовая брадикардия (<5%о) и/или паузы ритма > 2 с, СССУ Изучение анамнеза, ЭКГ, стресс-тест, ХМ, эхоКГ а) симптомы +; б) симптомы - (3 мес), адекватный прирост частоты сердечных сокращений при нагрузке а) временное прекращение занятий спортом; б) разрешены все виды спорта 1 раз в год

АВ-блокада I и Мобитц I Изучение анамнеза, ЭКГ, стресс-тест, ХМ, эхоКГ Симптомы -, восстановление атриовентрикулярного проведения при нагрузке Разрешены все виды спорта 1 раз в год

Мобитц II (АВ-блока-да III) Изучение анамнеза, ЭКГ, стресс-тест, ХМ, эхоКГ Симптомы -, ЖА -, частота сердечных сокращений > 2% Разрешены виды спорта!А,В; ИА,В (см. табл. 1) 2 раза в год

а) Ригидная брадикардия, АВ-блокада I-II; б) АВ-блокада III Изучение анамнеза, ЭКГ, стресс-тест, ХМ, эхоКГ Симптомы +, ЖА + ,частота сердечных сокращений < 2%, паузы > 2,5 с, миокардиальная дисфункция а, б) спорт не рекомендован Наблюдение кардиолога

Примечание. Здесь и в табл. 3-5: + присутствуют; - отсутствуют; ЭКГ - электрокардиография; эхоКГ - эхокардиография; ХМ - хол-теровское мониторирование; АВ - атриовентрикулярная; СССУ - синдром слабости синусового узла; ЖА - желудочковая аритмия.

Таблица 3. Дифференцированный подход к решению вопроса о занятиях соревновательными визами спорта у детей с суп-равентрикулярными тахиаритмиями

Экстрасистолия Изучение анамнеза, ЭКГ, тиреоидная функция Симптомы - Разрешены все виды спорта -

Непароксизмальная и пароксизмальная Изучение анамнеза, ЭКГ, эхоКГ, ЭФИ РЧА +: через 3 мес в отсутствие рецидивов Разрешены все виды спорта 1 раз в год

СВТА РЧА не показана -, СВТА не нагрузочная, эхоКГ норма Все виды, кроме выделенных* (см. табл. 1) 1 раз в год

Трепетание/фибрилляция предсердий Изучение анамнеза, ЭКГ, стресс-тест, ХМ, эхоКГ, ЭФИ РЧА +; нет СССУ, синусовый ритм >3 мес; нет синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, не получает терапию Индивидуальное решение: !А (см. табл. 1) 2 раза в год

Примечание. Здесь и в табл. 4 и 5: СВТА - суправентрикулярная тахиаритмия; ЭФИ - электрофизиологическое исследование; РЧА - радиочастотная абляция.

В определении показаний при других видах супра-вентрикулярных тахиаритмий имеет значение эффективность лечебных мероприятий. В последние годы широкое распространение в педиатрической практике получили интервенционные методы - радиочастотная катетерная абляция и криоабляция . В тех случаях, когда радиочастотная абляция эффективна, через 3 мес после процедуры в отсутствие рецидивов ребенок может быть допущен к занятиям любыми видами спорта. Рекомендованная периодичность наблюдения - 1 раз в год (см. табл. 3).

Трепетание предсердий является редким видом нарушения ритма у детей и подростков и может развиваться в послеоперационном периоде у больных, оперированных в связи с врожденными пороками сердца, или на фоне существующего у ребенка синдрома слабости синусового узла. В случаях успешной радиочастотной абляции через 3 мес после интервенционного лечения вопрос о возможности занятий спортом может быть также решен положительно в отношении видов спорта, относящихся к категории 1А. В тех случаях, когда установился устойчивый синусовый ритм (при длительности наблюдения более 3 мес), нет признаков предвозбуждения на ЭКГ, отсутствуют клинические проявления и показания для терапии, возможно расширение рекомендаций по занятию спортом.

Желудочковые аритмии значительно менее распространены в детском возрасте, чем суправентрикуляр-ные, и достоверно чаще сопряжены с развитием жиз-неугрожающих осложнений, в том числе внезапной сердечной смерти. Эти аритмии могут встречаться у детей с анатомически нормальным сердцем, являться следствием первичных электрических заболеваний сердца, таких как синдром удлиненного интервала Q-T, синдром Бругада (рассматриваются отдельно); могут развиваться на фоне органических поражений

сердца: миокардитов, кардиомиопатий, опухолей сердца, аритмогенной дисплазии миокарда желудочков; возникать после хирургических вмешательств у детей с врожденными пороками сердца (инцизионные аритмии, аритмии вследствие повышения давления в желудочках сердца). Ишемические желудочковые тахиаритмии редко встречаются в детском возрасте и возникают, как правило, у детей с гипертрофической кардиомиопатией, врожденными аномалиями коронарных артерий и болезнью Кавасаки.

Решение вопроса о допуске к соревновательным видам спорта у детей с желудочковыми аритмиями, развившимися в отсутствие органического поражения сердца, зависит от вида аритмии (табл. 4). Принятию решения, как и при других нарушениях ритма сердца, должно предшествовать полное клиническое обследование по плану, представленному выше. Желудочковая экстрасистолия не накладывает каких-либо ограничений в случаях, когда она является относительно редкой, мономорфной, не сопровождается симптомами, признаками миокардиаль-ной дисфункции, а в семье нет указаний на синкопаль-ные состояния или случаи внезапной необъяснимой смерти у лиц молодого возраста (см. табл. 4). Такие дети могут, находясь под наблюдением специалиста не реже 1 раза в год, заниматься спортом. При ежегодном обследовании, включающем холтеровское мониторирование, ЭКГ в различных функциональных состояниях и ультразвуковое исследование сердца, проводится мониторинг факторов риска для этого вида аритмии. Оцениваются морфология аритмии, ее представленность за сутки, состояние центральной гемодинамики.

В случаях, когда имеются показания к радиочастотной абляции аритмогенного очага, через 3 мес после интервенционного лечения в отсутствие симптомов и рецидива аритмии противопоказаний для занятий любыми видами спорта нет. При симптомной желудочко-

Таблица 4. Дифференцированный подход к решению вопроса о занятиях соревновательными видами спорта при желудочковых аритмиях

Желудочковая экстрасистолия Изучение анамнеза, ЭКГ, стресс-тест, ХМ, эхоКГ Симптомы -, внезапная смерть в семье -, связь с нагрузкой -, мономор-фная, <15 тыс./24 ч, эхоКГ - норма Разрешены все виды спорта 1 раз в год

РЧА + Через 3 мес разрешены все виды спорта 1 раз в год

РЧА -, симптомы -, миокардиальная дисфункция, полиморфизм Разрешены виды спорта 1А (см. табл. 1) 1 раз в год

Непароксизмаль-ная желудочковая тахикардия Изучение анамнеза, ЭКГ, стресс-тест, ХМ, эхоКГ, ЭФИ* РЧА + Разрешены все виды спорта 2 раза в год

РЧА -, симптомы +, связь с нагрузкой Спорт не рекомендован 2 раза в год

Пароксизмальная Изучение анам- РЧА + Разрешены все виды 2 раза в год

желудочковая неза, ЭКГ, эхоКГ, спорта

тахикардия ХМ, ЭФИ

Примечание. * - по показаниям.

вой экстрасистолии, в том числе сопровождающейся признаками миокардиальной дисфункции, когда радиочастотная абляция не может быть выполнена, например в связи с расположением эктопического очага в непосредственной близости к структурам нормальной проводящей системы сердца или эпикардиаль-но, ребенок может быть на усмотрение специалиста допущен только к спортивным нагрузкам класса 1А (см. табл. 1). При непароксизмальной желудочковой тахикардии решение о возможности занятий соревновательными видами спорта принимается с учетом тех же принципов и напрямую зависит от возможности устранения аритмии интервенционными методами. Частота мониторинга не реже 1 раза в 6 мес. При па-роксизмальной желудочковой тахикардии к занятиям спортом могут быть допущены дети только в случае эффективного излечения аритмии, не получающие антиаритмических препаратов. Обследование рекомендуется не реже 1 раза в 6 мес.

Первичные электрические заболевания сердца. В ряде случаев причина внезапной смерти остается невыясненной, несмотря на подробную патоморфологическую экспертизу. Предположение о том, что существенная часть этих случаев также является следствием фатальных сердечных аритмий, обусловленных первичными электрическими нарушениями в миокарде, находит все большее подтверждение. Прогресс в области молекулярной генетики и клеточной электрофизиологии позволил раскрыть механизмы, существенные для понимания причин внезапной аритмической смерти. В настоящее время определен ряд патологических состояний с высоким риском внезапной смерти вследствие жизнеугрожающих желудочковых аритмий, развивающихся у лиц с анатомически нормальным сердцем. Они объединены в группу «первичных электрических заболеваний сердца» и включают врожденные сердечные каналопатии . К этой постоянно пополняющейся группе патологических состояний в настоящее время относят врожденные синдромы удлиненного интервала Q-T, катехоламинергическую желудочковую тахикардию, синдром Бругада, синдром укороченного интервала Q-T, «идиопатическую» фибрилляцию желудочков. По мнению М. Аскегшап, к этой группе также относятся врожденный синдром слабости синусового узла, прогрессирующее поражение проводящей системы сердца, семейная фибрилляция предсердий и от 5 до 10% всех случаев синдрома внезапной сердечной смерти детей грудного возраста . Каждая из этих сердечных кана-лопатий обусловлена специфической мутацией в генах, кодирующих структуру белков ионных сердечных каналов, ответственных за трансмембранный транспорт ионов, регулирующих внутриклеточный электрический заряд кардиомиоцитов.

Частота встречаемости отдельных первичных электрических заболеваний сердца в настоящее время уже установлена, что должно служить ориентиром

для полноты их выявляемости в популяции на уровне первичного звена. Так, синдром удлиненного интервала Q-T в популяции встречается с частотой около 1:2000. Пол и возраст оказывают модулирующее действие на клиническую манифестацию и вероятность внезапной сердечной смерти больных.

Основой своевременной диагностики этих состояний является ЭКГ-скрининг, который оптимально должен быть выполнен в возрасте до 3 лет (выявление патологических ЭКГ-феноменов). Кроме того, большое диагностическое значение имеет ЭКГ-обследование семей из групп риска и углубленное обследование больных с повторными синкопе. Рекомендуется обязательное обследование всех прямых родственников 1-11 степени родства пробандов с первичными электрическими заболеваниями сердца и проведение стресс-тестов при наличии в анамнезе у пациента ассоциированных с физической нагрузкой жалоб - головокружений, синкопе или сердцебиений. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана пациентам с высоким риском внезапной смерти (клиническая смерть в анамнезе или повторные синкопе на фоне антиаритмической терапии) .

В настоящее время, когда объективные данные скрининговых исследований свидетельствуют о достаточно высокой частоте встречаемости первичных электрических заболеваний сердца в популяции, все более очевидна необходимость разработок в области социальной реабилитации больных с этими видами патологии. Немаловажное значение принадлежит активному образу жизни. Необходимо для каждого конкретного пациента определить допустимый уровень физической нагрузки. К сожалению, в большом проценте случаев при этих заболеваниях нагрузка является провоцирующим фактором для развития жизнеугрожаю-щих состояний. Например, первый молекулярно-ге-нетический вариант синдрома удлиненного интервала Q-T и катехоламинергическая желудочковая тахикардия ассоциируются с повышенным риском внезапной сердечной смерти именно во время физического стресса. Однако дифференцированный подход, основанный на углубленном клинико-электрофизиоло-гическом и генетическом обследовании, стратификация факторов риска синкопе и внезапной сердечной смерти позволяют выделить подгруппы пациентов, не имеющих риска внезапной смерти при занятиях определенными видами спорта (табл. 5).

Однозначно противопоказаны все виды спорта пациентам с остановкой сердца или синкопальными состояниями в анамнезе. Согласно международным рекомендациям , занятия легкими видами спорта категории 1А не противопоказаны бессимптомным (в том числе на фоне выраженной физической нагрузки) больным с синдромом удлиненного интервала Q-T, не имеющим случаев внезапной смерти в семье; с интервалом QTc в покое <480 мс. По мнению меж-

дународной экспертной группы, больные с генетически подтвержденным, но фенотипически негативным синдромом удлиненного интервала Q-T, когда соответствующая синдрому мутация выявлена у бессимптомных индивидуумов с нормальным значением интервала Q-T на ЭКГ, могут быть допущены к соревновательным видам спорта, исключая плавание. Плавание является известным триггером жизнеугрожаю-щих аритмий у больных с наиболее распространенным в популяции первым молекулярно-генетическим вариантом синдрома (LQT1). Пациенты с синдромом удлиненного интервала Q-T и имплантированными антиаритмическими устройствами могут быть допущены только к видам спорта с низким уровнем как динамической, так и статической нагрузки, при этом следует избегать риска травматизации (контактный спорт), так как травма может нарушить работу имплантированного устройства. Периодичность наблюдения в этой группе не реже 1 раза в 6 мес.

Фенотипические проявления синдрома короткого интервала Q-T (QTc <300 мс) в настоящее время изучены недостаточно, вследствие чего в этой группе можно обсуждать только класс спортивных нагрузок!А. Эти виды спорта могут рассматриваться только в отсутствие в анамнезе симптомов (синкопе и пред-синкопе, сердцебиения), нарушений ритма (при всех возможных способах регистрации), случаев внезапной смерти в семье. Больным с катехоламинерги-ческой желудочковой тахикардией занятия спортом категорически противопоказаны, в том числе пациентам с имплантированными кардиовертерами-де-фибрилляторами. Пациентам с синдромом Бругада в настоящее время рекомендуется ограничение в занятиях всеми видами спорта, кроме!А, несмотря на то что очевидной связи между нагрузкой и внезапной

Все спортсмены с нарушениями ритма сердца должны проходить периодическое обследование 1-2 раза в год. Рекомендуется осуществлять обследование непосредственно после тренировок, что позволит определить возможное влияние спортивных нагрузок на развитие и поддержание у них нарушений ритма сердца. Занятия спортом не рекомендуются в момент лечения антиаритмическими препаратами. В связи с этим в последние годы расширяются показания к интервенционным методам лечения подростков, выражающих активное желание заниматься конкурентными видами спорта, но имеющих то или иное нарушение ритма или проводимости, требующее контроля при помощи антиаритмических средств. То же относится к пациентам с нежизнеугрожающими сердечными аритмиями с усилением аритмии на фоне проведения стресс-теста в отсутствие абсолютных показаний к назначению антиаритмических препаратов или радиочастотной абляции, но имеющим выраженную мотивацию к занятиям спортом. Определяющим моментом для принятия решения о возможности проведения интервенционного лечения помимо желания пациента в таких случаях служит достаточная частота встречаемости аритмий (не менее 15 000 экстрасистол за сутки; стойкий ЭКГ-феномен Вольфа-Паркинсо-на-Уайта). После проведения радиочастотной абляции ребенок может заниматься (продолжить занятия) спортом через 3 мес.

Таким образом, с точки зрения спортивной медицины основное значение при определении возможности допуска к занятиям спортом имеют уточнение характера аритмии, исключение органического поражения сердечно-сосудистой системы и оценка риска развития жизнеугрожающих аритмий. Заключение

Таблица 5. Дифференцированный подход к решению вопроса о занятиях соревновательными видами спорта пациентов с первичными электрическими заболеваниями сердца

Синдром удлиненного интервала Изучение анамнеза, ЭКГ, стресс-тест, ХМ, эхоКГ, Симптомы -, внезапная смерть в семье -, связь с нагрузкой -, ОЪ: <480 мс; генетический вариант LQT3 исключен ]А (кроме варианта LQT3) 2 раза в год

ЭФИ*, ИКД*, генетические исследования Генетические данные +, фенотип -, синкопе в анамнезе - Все виды, исключая плавание 2 раза в год

Синкопе в анамнезе или внезапная смерть в семье; генетические данные + и связь предсинкопе с нагрузкой, вариант LQ73 Спорт исключен 2 раза в год

Синдром короткого интервала 0-^ Изучение анамнеза, ЭКГ, Симптомы -, аритмии -, внезапная смерть в семье - НА? 2 раза в год

синдром Бругада стресс-тест, ХМ, эхоКГ, ЭФИ* Симптомы +, генетика +, аритмии +, внезапная смерть в семье + Спорт исключен

Катехоламинерги-ческая желудочковая тахикардия Независимо от клиники и данных обследования Спорт исключен

Примечание. * - по показаниям; ИКД - имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 1, 2010

о возможности занятий спортом детей с нарушениями ритма сердца принимается на основании обследования, решающего следующие задачи:

1. Уточнение клинико-электрофизиологического варианта нарушения ритма в соответствии с общепринятой классификацией, исключение жизне-угрожающих аритмий, первичных электрических заболеваний сердца.

2. Исключение органической патологии сердца и возможной связи аритмии с перенесенным ранее инфекционным заболеванием.

3. Определение чувствительности аритмии к различным функциональным состояниям с особым вниманием к реакции нарушения ритма на физическую нагрузку.

4. Определение факторов риска развития жизне-угрожающих состояний, включая возможные неблагоприятные гемодинамические последствия и риск развития фатальных аритмий. Развитие клинической электрофизиологии сердца и накопление опыта ведения и наблюдения детей с различными, в том числе редкими, нарушениями ритма сердца постоянно будут вносить коррективы в стандарты обследования и мониторинга, противопоказания к занятиям спортом. Определяющим в этом вопросе является дальнейшее совершенствование методов радикальной коррекции нарушений ритма, дальнейшие исследования в области медикаментозной поддержки, изучения прогноза и хронических форм нарушений ритма.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wilson M.G., Basavarajaiah S., Whyte G.P. et al. Efficacy of personal symptom and family history questionnaires when screening for inherited cardiac pathologies: the role of electrocardiography // Br. J. Sports Med. 2008. Vol. 42. P. 207-211.

2. Zipes D.P., Ackerman M.J, Estes N.A. et al. Task Force 7: arrhythmias // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 45. № 8. P. 1354-1363.

3. Boraita A. Sudden death and sport. Is there a feasible way to prevent it in athletes? // Rev. Esp. Cardiol. 2002. Vol. 55. № 4. P. 333-336.

4. Thiene G, Basso C, Corrado D. Is prevention of sudden death in young athletes feasible? // Cardiologia. 1999. Vol. 44. P. 497-505.

5. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М.: Нефтяник, 1999. 230 с.

6. Mitchell J., Haskell W., Snell P. et al. Task Force 8: classification of sports // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 45. № 8. P. 1364-1367.

7. Corrado D., Pelliccia A., Bjornstad H. et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. № 5. P. 516-524.

8. Pelliccia A., FagardR., BjornstadH. et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. № 14. P. 1422-1445.

9. Rice S.G. American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness. Medical conditions affecting sports participation // Pediatrics. 2008. Vol. 121. № 4. P. 841-848.

10. Washington R. Syncope and sudden death in the athlete // Clin. Pediat. Emergency Medicine. 2007. Vol. 8. № 1. P. 54-58.

11. Maron B.J., Chaitman B.R., Ackerman M.J. et al. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases // Circulation. 2004. Vol. 109. № 22. P. 2807-2816.

12. Maron B.J., Thompson P.D., Ackerman M.J. et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes:

2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism // Circulation. 2007. Vol. 115. № 12. P. 1643-455.

13. Myerburg R.J., Vetter V.L. Electrocardiograms should be included in preparticipation screening of athletes // Circulation. 2007. Vol. 116. P. 2616-2626.

14. SoejimaK., Stevenson W.G. Athens, athletes, and arrhythmias: the cardiologist"s dilemma // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44. № 5. P. 1059-1061.

15. Миклашевич И.М., Школьникова М.А., Калинин Л.А. и др. Нормальные значения временных параметров ЭКГ у детей по результатам клинико-эпидемиологического исследования «ЭКГ-скрининг детей и подростков Российской Федерации» // Кардиология. 2009. № 10. С. 47-54.

16. Полякова Е.Б., Школьникова М.А., Калинин Л.А. Механизмы формирования, классификация, клиническое течение и прогноз «идиопатических» нарушений функции синусового узла в детском возрасте // Вестник аритмоло-гии. 2009. № 56. С. 5-13.

17. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman M.M., Aliot E.M. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-executive summary: a report of the American college of cardiology. American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 42. № 8. P. 1493-1531.

18. Термосесов С.А., Школьникова М.А. Современные методы интервенционного лечения наджелудочковых тахиарит-мий у детей // Росс. вестн. перинат. и педиатр. 2005. № 2. С. 26-34.

19. Ankerman M. Cardiac causes of sudden unexpected death in children and their relationship to seizures and syncope: genetic testing for cardiac electropathies // Semin. Pediatr. Neurol. 2005. Vol. 12. P. 52-58.

20. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice. Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51. № 21. P. 1-62.

С Марией Школьниковой - заложницей, которую вчера освободили из театрального центра, сегодня беседовала Анна Качкаева

Анна Качкаева: Я понимаю, как непросто вам вспоминать эти сутки. Я знаю, что, наверное, эти люди - ровесники вашего сына, вы можете нарисовать психологический портрет этих людей?

Мария Школьникова: Молодые люди, достаточно молодые люди, сильные, крепкие. Есть 30-35-летние, есть 20-25-летние, может, в районе 20 лет. Не знаю, какой возраст у женщин, и вообще возраст можно определить только по походке, по самому виду человека, потому что лица закрыты - и голоса. Таких детей у меня быть не могло. Другая ментальность, не мне понять, абсолютно другой мир. Любые попытки организовать ситуацию, каким-то образом ее разрядить, попытаться о чем-то говорить - нужно постоянно какое то движение в эту сторону. Тогда ситуация не настолько опасна, тогда опасность немножечко отступает. Вначале спросили, есть ли доктора. Я сразу подняла руку, объявила, что я доктор, я лидер, один из лидеров в своей профессиональной среде, президент Ассоциации детских кардиологов России, и я просто как доктор оказывала помощь людям. Ко мне стали наши граждане, российские ребята, обращаться с вопросами, завязалась возможность общения. После того, как я оказала помощь нескольким людям, уже появилось какое то общение внутри зала. Это надо было делать очень осторожно, нельзя было вызывать на себя агрессию, но постепенно привыкли.

Анна Качкаева: Вам удалось найти общий язык с ними, почему они все-таки выбрали вас в качестве эмиссара, посредника?

Мария Школьникова: Нет, не может быть общего языка, это совершенно другое. В качестве посредника тоже меня не выбирали. То, что я оказалась здесь, сейчас - это чистая случайность.

Анна Качкаева: Зал слушал радио...

Мария Школьникова: Да, мы слушали радио. Иногда они приходили и говорили, вот, по вашему телевидению передали такую-то информацию, это ложь, и мы не верили, пытались сразу перезванивать, или нам звонили, действительно не всегда все верно, но у них вызывало это странную агрессию, любые неверные сведения о количества заложников, о выкупе, это было страшно, агрессивная волна, когда где-то прозвучало, что требуют выкуп.

Анна Качкаева: Психологически вы боялись их меньше, чем все остальные?

Мария Школьникова: Недавно я слушала интервью Цискаридзе, это было примерно полгода назад. У него спросили, вы так выступаете, вы говорите не очень лестные слова в адрес администрации Большого театра, будучи артистом этого театра, вы не боитесь? Он сказал, что "после того, как закрыла глаза моя мама, я больше ничего не боюсь". Наверное, из этого разряда, я как раз подходила к такой же ситуации, и сейчас я ее прошла, конечно, я боюсь за жизнь, больше всего за жизнь собственного сына. безусловно.

Анна Качкаева: А психологически в зале вы говорите там странное ощущение, поскольку день не сменяет ночь, полумрак, стены завешаны какими-то плакатами.

Мария Школьникова: Да, это очень странно. Могу рассказать, все было продумано, видимо, очень тщательно, поскольку сам захват начался в тот момент, когда на сцене был танец людей, одетых в военную форму прошлых лет, в начале второго действия, под эту музыку появляется на сцене человек в камуфляже, стреляет в воздух.

Анна Качкаева: И в зале пока нет ощущения, что...

Мария Школьникова: У меня оно появилось практически сразу. Но все люди стали, даже был смех, как бы думали, что это продолжение спектакля, только, видимо, артисты сначала поняли, что произошло, у меня бешено стучало сердце, и я сзади услышала слова "этого не было", и вот это у меня сразу... Потом нам объявили: "Вы поняли, что происходит, вы теперь заложники". Мы уже заложники, сидим в зале, на сцене продолжает играть музыка и вертятся огромные круги световых эффектов, как пропеллеры самолеты желтые, это ужасно. Когда отключили. был такой вздох – слава Богу, отключили эту музыку.

Анна Качкаева: Почему они все-таки сейчас отпускают заложников?

Мария Школьникова: Надо делать всеми силами, чтобы они отпускали, мы на это шли.

Анна Качкаева: Они вдруг сожалеют, хотят выиграть время, цинично рассчитывают, как вам кажется?

Мария Школьникова: Нет, это просто их пробивает в сторону гуманности, это не повредит их ситуации, которую, как они считают, они держат под контролем, внутри.

Анна Качкаева: Сейчас все говорят, что президент должен обратиться к нации, что-то попытаться объяснить в зале, или вы знаете, что он должен сказать народу?

Мария Школьникова: Как человек, гражданин, как руководитель одного из самых крупных государств в мире, он, я думаю, знает это лучше меня. Я не политик, я, в первую очередь, врач, женщина, мать. Я могу только говорить, я никогда не буду политиком, я могу говорить только, как человек, который довольно часто решает вопросы жизни и смерти больных детей, поскольку основная часть моей работы - аритмия, которая угрожает жизни, и внезапная смерть, это темы, которыми я занимаюсь, может, поэтому мне все время приходится говорить с людьми, родителями очень тяжело больных детей, и часто с самими людьми, это бывает семейная патология

Анна Качкаева: Тогда вы знаете, какие слова надо найти

Мария Школьникова: Я думаю, что не слова нужно искать, ищут решения вопроса. Я знаю, что Путин выступал и говорил, что самое главное - жизнь людей, которые находятся в заложниках, и мы должны сделать все для их спасения, это опять каким-то образом повлияло на разрядку ситуации.

Анна Качкаева: Маша, вы мне сказали, что ваша жизнь уже никогда не будет прежней.

Мария Школьникова: Я вчера, когда вышла, зашла в кафе умыться и увидела людей, они сидели за столами, они выпивали, смеялись, ощущение, я хотела уйти, сразу хотела уйти, мне казалось, что в этот фильм я пока не хочу, виртуальная, какая то нереальная ситуация... Я надеюсь, что как-то можно помочь, я надеюсь, что будут вестись переговоры, я думаю, что они будут вестись, надо предлагать людям себя, надо всем политическим деятелем. которые имеют вес, хорошо. Грамотно, четко представляют ситуацию и могут ее изложить, надо очень аккуратно, и в то же время понятно, четко, если сейчас меня может слышать Руслан Аушев, я прошу его позвонить в зал, и каким-то образом предложить себя в качестве парламентария, в качестве человека, который может вести переговоры. Каждые переговоры - это возможность спасти жизнь, как русскому человеку, так и человеку в Чечне.

Научный руководитель (директор института с февраля 2014 по ноябрь 2016), доктор медицинских наук, профессор Школьникова Мария Александровна – ведущий детский кардиолог России , известный ученый и организатор медицинской науки, ученица основателя современной Российской школы детских кардиологов – профессора Белоконь Натальи Алексеевны . Школьникова М.А. закончила педиатрический факультет 2 Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова (в настоящее время РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ). Затем прошла обучение в клинической ординатуре по педиатрии этого же ВУЗа. В 1984 – 1987 г. обучалась в очной аспирантуре Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ (сейчас НИКИ педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова – далее Институт), в 1987 году защитила кандидатскую диссертацию на тему «Характеристика клинико-патогенетических вариантов хронической непароксизмальной тахикардии у детей и подходы к рациональной терапии» (руководитель проф. Белоконь Н.А.) по специальности «Педиатрия». В 1993 году защитила докторскую диссертацию на тему «Прогнозирование риска развития жизнеугрожаемых состояний и внезапной смерти при нарушениях сердечного ритма у детей, принципы профилактики» (консультант академик Ю.Е. Вельтищев). С 1987 года непрерывно работает в Институте, пройдя путь от научного сотрудника до главного научного сотрудника, руководителя, созданного ею детского научно-практического центра нарушений сердечного ритма, и наконец, директора НИКИ педиатрии. Проф. М.А. Школьникова является президентом одной из самых многочисленных в России профильных профессиональных медицинских ассоциаций – Всероссийской общественной организации «Ассоциация детских кардиологов России», объединившей более 2000 детских кардиологов из всех территорий РФ.

В течение более 20 лет под ее руководством ведутся фундаментальные и прикладные научные исследования по изучению патофизиологических механизмов, особенностей клинического течения, разработке методов лечения и критериев прогноза нарушений ритма сердца у детей; успешно развивается функционально-диагностическое направление в педиатрии. Проводимые ей исследования в области факторов и маркеров риска развития внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих аритмий у детей получили широкое признание, как в России так и на международном уровне, легли в основу новых эффективных высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Под руководством М.А. Школьниковой в Российской Федерации внедрены молекулярно-генетические исследования детей с жизнеопасными аритмиями и членов их семей, что позволило установить генетические варианты наследственной патологии, сопряженной с высоким риском внезапной смерти. Ею разработаны и внедрены собственные эффективные методы терапевтического лечения и профилактики жизнеугрожающих тахиаритмий и брадиаритмий у детей и лиц молодого возраста, синдрома удлиненного интервала Q–T, профилактика синдрома внезапной смерти детей грудного возраста. Разработаны показания к кардиохирургической коррекции нарушений ритма у детей, критерии риска кардиогенных приступов потери сознания и внезапной сердечной смерти; создана система мониторинга факторов риска внезапной сердечной смерти у детей с нарушениями ритма сердца; разработан и внедрен алгоритм семейного обследования и наблюдения в случаях наследственных форм жизнеугрожающих аритмий. Внедрение этих методов диагностики и лечения позволило добиться выздоровления 93% детей с тахиаритмиями и в 10 раз снизить смертность детей с жизнеопасными аритмиями.

Школьникова Мария Александровна на протяжении многих лет является организатором и координатором развития одного из самых быстроразвивающихся и высокотехнологичных направлений педиатрии – детской кардиологии. В течение более 15 лет М.А. Школьникова была главным детским кардиологом Минздрава РФ. При ее непосредственном участии «детская кардиология» вошла в число самостоятельных специальностей в России, требующих углубленной подготовки, что позволило сфокусировать внимание специалистов на необходимости освоения и широкого внедрения большого объема специальных знаний и умений, соответственно современным высоким требованиям к специалистам этого профиля.

Проф. М.А. Школьникова – главный эксперт детский кардиолог Департамента Здравоохранения Москвы, лауреат премии Ленинского комсомола по медицине, лауреат премии Мэрии Москвы за разработанные методы диагностики и профилактики внезапной сердечной смерти у детей. Мария Александровна является автором ряда изобретений и патентов. Под руководством М.А. Школьниковой защищены 17 кандидатских и 3 докторские диссертации. Она автор более 300 печатных работ (в том числе более 100, опубликованных в зарубежной печати), 11 монографий и 39 глав в монографиях, 33 методических рекомендаций Минздрава РФ и Департамента здравоохранения Москвы. Она ежегодно выступает с лекциями и проводит практические занятия и семинары с врачами-ординаторами и педиатрами по вопросам обследования и лечения больных с кардиологической патологией. Активно работает с молодыми сотрудниками, воспитывая в России школу молодых специалистов, продолжая дело профессора Белоконь Н.А. Среди ее учеников – талантливые врачи, руководители клиник, заведующие педиатрическими кафедрами, главные специалисты – детские кардиологи в различных регионах России, известные ученые, организаторы здравоохранения. Многие из них завоевали признание не только в нашей стране, но и за рубежом, ежегодно получая престижные профессиональные премии на всероссийских и на международных конгрессах.

М.А. Школьникова является организатором 8 Всероссийских Конгрессов «Детская кардиология», она – национальный представитель России в Европейской ассоциации детских кардиологов, член правления Российского общества аритмологов, член Европейского общества аритмологов и Европейской кардиологической ассоциации, а также ряда других общественных организаций. В настоящее время член редколлегий 3-х педиатрических и 2-х кардиологических журналов.

Некоторые публикации.