Лекарственное привыкание. Привыкание к лекарственным средствам. Основные виды зависимостей

ПРИВЫКАНИЕ К ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВАМ - феномен, проявляющийся снижением эффекта при повторных воздействиях на организм лекарственных веществ и ядов. Является частным случаем общебиол. феномена адаптации организмов к внешним воздействиям. Привыкание к лекарственным средствам наблюдается у человека и животных, воспроизводится на изолированных органах и отдельных клетках. У одноклеточных, в частности у микроорганизмов, явления «привыкания» проявляются развитием устойчивости к действию антибиотиков и других химиотерапевтических средств (см. Лекарственная устойчивость микроорганизмов). Привыкание развивается ко многим, но не ко всем лекарственным средствам и может касаться лишь определенных эффектов вещества. Так, фенобарбитал в случае длительного назначения при эпилепсии вначале вызывает сонливость, к-рая постепенно перестает проявляться, хотя противоэпилептический эффект препарата при этом существенно не изменяется.

Различают медленно и быстро развивающееся привыкание к лекарственным средствам. Первое наблюдается при длительном применении слабительных, гипотензивных и аналгезирующих средств, алкоголя, барбитуратов, фенамина и ряда других веществ. В результате длительного применения таких веществ чувствительность организма к ним постепенно снижается, а прежней степени эффекты достигаются только при увеличении дозы. Понижение чувствительности организма к токсическому действию ядов, приобретенное в результате длительного применения их в постепенно возрастающих дозах, обозначают термином «митридатизм». При этом организм становится способным переносить без существенного вреда даже смертельные в обычных условиях дозы яда.

Механизмы развития медленного привыкания к разным веществам не одинаковы. Напр., привыкание может быть обусловлено постепенным уменьшением всасывания вещества из жел.-киш. тракта (мышьяковистый ангидрид), повышением интенсивности выделения (морфин), увеличением скорости инактивации в печени (алкоголь, барбитураты). Ускорение инактивации при повторных применениях фенобарбитала, бутамида, бутадиона и ряда других препаратов обусловлено индукцией синтеза НАДФ-зависимых микросомальных ферментов, обеспечивающих биотрансформацию этих веществ в печени. В основе привыкания могут лежать также физиол, компенсаторные механизмы. Напр., привыкание к гипотензивному действию клофелина, метилдофы или октадина развивается за счет понижения скорости кровотока и снижения фильтрации в почках, что ведет к задержке в организме натрия, хлоридов, воды и вследствие этого к гиперволемии и повышению сердечного выброса. В ряде случаев медленно развивающееся привыкание обусловлено понижением чувствительности клеток к веществу вследствие торможения синтеза циторецепторов (см. Рецепторы), взаимодействующих с этим веществом, или ускорения их деградации. Такова природа привыкания к Шадрину и другим бета-адреномиметикам, длительно применяемым в качестве бронходилататоров.

Быстро развивающееся привыкание к лекарственным средствам, или тахифилаксия (см.), также обусловлено различными причинами. Так, к эфедрину тахифилаксия возникает вследствие истощения запасов свободных форм медиатора норадреналина, высвобождаемого этим препаратом из окончаний аксонов симпатических постганглионарных нейронов. Снижение эффективности при повторном (через 8 - 16 час. после первого приема) применении диакарба зависит от истощения щелочных резервов крови. Причиной развития тахифилаксии может быть также изменение свойств циторецепторов. При частых или длительных воздействиях ацетилхолина холинорецепторы скелетных мышц переходят в неактивную форму, в к-рой они не могут взаимодействовать с ацетилхолином. Такое явление, называемое десенситизацией рецепторов, развивается при повторных воздействиях никотина, серотонина, катехоламинов, гистамина, окситоцина, вазопрессина и ангиотензина на соответствующие рецепторы мышечных или нервных клеток.

Привыкание к лекарственным средствам является частой причиной снижения эффективности лекарственной терапии. С целью предупреждения ее развития необходимо ограничивать курсы лечения оптимальными сроками и делать достаточно продолжительные перерывы между курсами, поскольку привыкание носит временный характер и исчезает после прекращения приема препаратов. С той же целью в процессе лечения следует заменять одно лекарство другим, сходным по действию. При этом необходимо учитывать возможность перекрестного привыкания к препаратам, близким по хим. строению и механизму действия. Наиболее эффективный способ преодоления привыкания - комбинированная лекарственная терапия, проводимая с учетом механизмов его развития. Так, ослабление гипотензивного действия клофелина или октадина можно предупредить одновременным назначением салуретиков, обеспечивающих выведение натрия и воды и тем самым препятствующих развитию гиперволемии. Эффективным способом предупреждения развития устойчивости микроорганизмов к химиотерапевтическим средствам является комбинированное применение препаратов данной группы с разными механизмами действия.

Библиография: Клиническая фармакология, под ред. В. В. Закусова, с. 22, М., 1978; П е т к о в В. Лекарство, организм, фармакологический эффект, пер. с болг., София, 1974; Самойлов и ч И. М. Де-сенситизация и механизмы ее развития, Фарм. и токсикол., т. 34, № 6, с. 736, 1971; Jacobs S. a. Cuatreca-s a s P. Cell receptors in disease, New Engl. J. Med., y. 297, p. 1383, 1977; Scheler W. Grundlagen der allgemeinen Pharmakologie, Jena, 1969.

И. В. Комиссаров.

Привыкание к лекарственным средствам

ослабление эффектов лекарственных средств при их повторном применении. Быстрое привыкание к лекарствам (после 2-4 введений) обозначают термином «тахифилаксия».

Привыкание к лекарственным средствам может иметь фармакокинетическую и (или) фармакодинамическую природу. Основой фармакокинетических механизмов развития привыкания является снижение концентрации лекарственных средств в области чувствительных к ним рецепторов вследствие изменения при повторных введениях каких-либо параметров фармакокинетики (Фармакокинетика) препаратов, например их всасывания, распределения, снижения биодоступности за счет усиления биотрансформации, ускорения печеночного, почечного и других видов клиренса. Фармакокинетические механизмы имеют преимущественное значение в развитии привыкания к препаратам из группы производных барбитуровой кислоты, транквилизаторам бензодиазепинового ряда и некоторым другим лекарственным средствам. При фармакодинамическом типе привыкания к лекарственным средствам их концентрация в области соответствующих специфических рецепторов не изменяются, однако происходит снижение чувствительности органов и тканей к препаратам. Причинами такого рода адаптивной реакции организма на лекарства являются уменьшение плотности специфических рецепторов, снижение их чувствительности к лекарственным средствам и изменение процесса сопряжения функции рецепторов их внутриклеточных посредников и эффекторных молекулярных систем. Фармакодинамические механизмы характерны для привыкания к наркотическим анальгетикам, адреномиметикам, симпатомиметикам, адреноблокирующим средствам и др. Весьма часто привыкание к лекарственным средствам развивается как в результате изменений их фармакокинетики, так и вследствие снижения чувствительности к ним организма.

Привыкание сопровождается ослаблением различных эффектов лекарственных средств, включая их основные (фармакотерапевтические) и побочные эффекты. При этом ослабление отдельных эффектов в процессе привыкания к одному и тому же препарату может иметь разную временную динамику и неодинаковую степень выраженности. Ослабление терапевтического действия лекарственных средств вследствие привыкания к ним (например, гипотензивного эффекта ганглиоблокаторов, симпатолитиков и адреноблокаторов при артериальной гипертензии болеутоляющего действия, анальгетиков при хроническом болевом синдроме, бронхорасширяющего эффекта -адреномиметиков при бронхообструктивном синдроме и т.д.) в практическом отношении нежелательно. Вместе с тем снижение проявлений побочного действия лекарственных средств при привыкании (например, ослабление седативного эффекта карбамазепина, диспептических расстройств, вызываемых леводопой, головных болей и головокружения, вызываемых препаратами нитроглицерина, и т.д. позволяет достичь необходимого терапевтического эффекта при относительно менее выраженных осложнениях лекарственной терапии.

Привыкание к некоторым лекарственным средствам (наркотическим анальгетикам, барбитуратам, транквилизаторам бензодиазепинового ряда и др.) может сочетаться с формированием лекарственной зависимости (Лекарственная зависимость).

Одним из основных способов преодоления привыкания к лекарственным средствам является увеличение их доз по мере снижения эффективности препаратов. Кроме того, скорость и выраженность развития привыкания может быть снижена путем увеличения интервалов между введениями препаратов, ограничения продолжительности курсов лечения, чередования или одновременного назначения вызывающих привыкание лекарственных средств с другими препаратами, аналогичными по эффекту, но с иными механизмами действия, либо путем комбинированной фармакотерапии, основанной на различных принципах взаимодействия лекарственных средств (Взаимодействие лекарственных средств). В случае замены вызвавшего привыкание препарата другим необходимо учитывать возможность перекрестной толерантности к лекарственным средствам, близким друг к другу по химическому строению.

Библиогр .: Аматуни В.Н. Свойства фармакологической толерантности, Усп. совр. биол., т. 100, № 3 (6), с. 383, 1985; Лепахин В.К., Белоусов Ю.Б. и Моисеев В.С. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств, М., 1988.

Многочисленные медицинские организации определяют зависимость как хроническое заболевание, затрагивающее систему вознаграждения, мотивацию, память и другие структуры головного мозгаThe Surgeon General’s Report on Alcohol, Drugs, and Health. .

Зависимость лишает способности делать выбор и контролировать свои поступки и замещает её на постоянное желание принять то или иное вещество (алкоголь, наркотики, лекарственные препараты).

Поведение зависимых людей обусловлено болезнью, а не слабостью, эгоистичностью или отсутствием силы воли. Злость и неприязнь, с которыми часто сталкиваются зависимые люди, исчезают, когда окружающие понимают, что такой человек просто ничего не может с собой поделать.

Зависимость - это не болезнь, а привычка

Однако сейчас учёные убеждаются, что подход к зависимости исключительно как к болезни не обоснован.

Сторонником нового взгляда на зависимость является известный нейробиолог и автор книги «Биология желания » Марк Льюис (Marc Lewis). Он считает, что одни изменения структуры мозга не являются доказательством его заболевания.

Мозг меняется постоянно: в период взросления организма, в процессе обучения и развития новых навыков, в ходе естественного старения. Также структура мозга меняется во время восстановления после инсульта, а главное, когда люди перестают принимать наркотические вещества. Кроме того, есть мнение, что не сами наркотики вызывают зависимость.

Люди становятся зависимыми от азартных игр, порнографии, секса, социальных сетей, компьютерных игр, и еды. Многие из этих зависимостей классифицируются как психические расстройства.

Изменения в мозге, наблюдаемые при наркотической зависимости, не отличаются от тех, которые возникают при поведенческих зависимостях.

Согласно новой версии зависимость развивается и заучивается как привычка. Это сближает зависимость с другими пагубными моделями поведения: расизмом, религиозным экстремизмом, одержимостью спортом и нездоровыми отношениями.

Но если зависимость заучивается, почему тогда от неё избавиться гораздо сложнее, чем от других видов заученного поведения?

Когда речь заходит о заучивании, мы представляем себе новые навыки: иностранные языки, езду на велосипеде, игру на музыкальном инструменте. Но ведь мы также приобретаем и привычки: мы научились и сидеть часами перед телевизором.

Привычки приобретаются без специального намерения, а навыки - осознанно. Зависимость по своей сути ближе к привычкам.

Привычки формируются, когда мы делаем что-то снова и снова

С точки зрения нейробиологии, привычки - это повторяющиеся паттерны синаптического возбуждения (синапс - место контакта между двумя нейронами).

Когда мы думаем о чём-то снова и снова или выполняем одни и те же действия, синапсы активируются одним и тем же образом и формируют привычные схемы. Так любое действие заучивается и укореняется. Этот принцип применим для всех природных сложных систем, от организма до общества.

Привычки укореняются. Они не зависят от генов и не определяются окружающей средой.

В основе формирования привычек в самоорганизующихся системах лежит такое понятие, как «аттрактор». Аттрактор - это стабильное состояние в сложной (динамической) системе, к которому она стремится.

Аттракторы часто изображают как выемки или лунки на гладкой поверхности. Сама поверхность символизирует множество состояний, которые может принимать система.

Систему (человека) можно представить как шарик, катящийся по поверхности. В конце концов шарик попадает в лунку аттрактора. А вот выбраться из неё уже не так легко.

Физики сказали бы, что для этого необходима дополнительная энергия. Если проводить аналогию с человеком, это усилие, которое нужно приложить, чтобы отказаться от какого-то поведения или образа мышления.

Зависимость - это колея, выбраться из которой с каждым разом всё сложнее

Развитие личности тоже можно описать с помощью аттракторов. В данном случае аттрактор - это качество, определённым образом характеризующее человека, которое сохраняется в течение долгого времени.

Зависимость и есть такой аттрактор. Тогда отношение между человеком и наркотическим веществом - это петля обратной связи, которая достигла степени самоподкрепления и связана с другими петлями. Это и обеспечивает привыкание.

Такие петли обратной связи загоняют систему (человека и его мозг) в аттрактор, который со временем постоянно углубляется.

Для зависимости характерно непреодолимое стремление к какому-то веществу. Это вещество приносит временное облегчение. Как только его действие заканчивается, человека захлёстывают чувство потери, разочарование и тревога. Чтобы успокоиться, человек снова принимает вещество. Всё повторяется снова и снова.

Зависимость укореняет потребность, которую она должна была утолить.

После многочисленных повторений для зависимого человека становится естественным увеличивать дозу, а это ещё больше укрепляет и лежащие в её основе паттерны синаптического возбуждения.

На закрепление зависимости также влияют и другие сообщающиеся петли обратной связи. Например, социальная изоляция, только усиливаемая фактом зависимости. В результате у зависимого человека остаётся всё меньше и меньше возможностей восстановить отношения с людьми и вернуться к здоровому образу жизни.

Саморазвитие помогает побороть зависимость

Зависимость не имеет ничего общего с осознанным выбором, плохим характером и неблагополучным детством (хотя последнее всё-таки считается фактором риска). Это привычка, сформировавшаяся за счёт повторения самоподкрепляющихся петель обратной связи.

Хоть зависимость и не лишает человека выбора полностью, избавиться от неё гораздо труднее, ведь она укореняется очень глубоко.

Сформулировать одно конкретное правило, которое помогло бы справиться с зависимостью, невозможно. Нужна комбинация упорства, индивидуальных особенностей, удачи и сложившихся обстоятельств.

Однако специалисты соглашаются, что взросление и саморазвитие во многом способствуют восстановлению. С годами взгляды человека и его представление о собственном будущем меняются, зависимость становится менее привлекательной и уже не кажется такой непреодолимой.

Повторение одного и того же в конце концов наводит скуку и приносит разочарование. Как ни странно, эти негативные эмоции побуждают нас продолжать действовать, даже если до этого мы уже сто раз пытались что-то сделать, но у нас ничего не получалось.

Сама зацикленность зависимости и абсурдность преследования одной и той же цели изо дня в день противоречит всему творческому и оптимистическому в человеческой природе.