Текущая страница: 1 (всего у книги 23 страниц)

Отто Ф. КЕРНБЕРГ

ОТНОШЕНИЯ ЛЮБВИ:

Норма и патология

ВСЕ ЭТО – О ТАЙНАХ ЛЮБВИ

О, если бы я только мог

Хотя отчасти,

Я написал бы восемь строк

О свойствах страсти.

Б. Пастернак

Мы находимся очень далеко от Отто Кернберга – одной из самых заметных фигур в современном психоанализе. Он стал классиком при жизни, разработал новый подход внутри психоанализа и новый взгляд на лечение пациентов с нарциссическими и пограничными личностными расстройствами, его работы вошли во все учебники. Он действующий президент IPA – самой влиятельной и уважаемой в мире психоаналитической организации, членство в которой является голубой мечтой всех российских психотерапевтов, имеющих отношение к психоанализу. Мы настолько далеко от Кернберга, что, наверное, можем позволить себе некоторые вольности в предисловии. Тем более что достаточно полный обзор вклада Отто Кернберга в психоанализ дан А. Усковым во вводных замечаниях к ранее изданной фирмой “Класс” монографии Кернберга “Агрессия при расстройствах личности и перверсиях”.

Можно пофантазировать, что после работы об агрессии Кернбергу так часто повторяли: “А о любви слабо?”, что ему захотелось показать: нет, не слабо, и настолько, что теперь вы ни слова не сможете написать о любви, не сославшись на меня.

Известно, что любовь сложнее выражать, чем агрессию. По Кернбергу, требуется много лет, чтобы человек достиг фазы зрелой сексуальной любви – может быть, отчасти поэтому он написал свою книгу почти в семьдесят лет. И как! Двести с лишним страниц о свойствах страсти… Оговорившись вначале, что поэты и философы, конечно же, лучше описали человеческую любовь, чем это можно сделать с помощью каких-либо психоаналитических изысканий, Кернберг затем как бы бросает вызов – и описывает все тайные нюансы любовных отношений. Так что в его тексте, как в хороших стихах, мы узнаем свой собственный самый интимный опыт. Становится просто не по себе и даже как-то обидно – то, что казалось драгоценным уникальным переживанием, незаслуженно дарованным тебе судьбой, когда захватывает дух и думаешь: неужели так бывает, неужели другие люди тоже когда-нибудь переживали что-то подобное? – описывается в научной книге лучше, чем ты сам смог бы это сделать, причем еще отдельно объясняется, почему оно является типическим.

И остаешься в недоумении: что же теперь делать со всем этим знанием? Да, легче понимать то, что происходит с пациентами. Но как теперь любить, а уж тем более заниматься любовью, если каждое твое душевное движение отпрепарировано, классифицировано, пронумеровано, а также имеет несколько объяснений того, откуда оно взялось?

Как будто предугадывая такую реакцию читателей, Кернберг пишет: “Активация мощного и сложного контрпереноса, удерживаемого и применяемого в работе, – уникальная особенность психоаналитической ситуации, возможная лишь благодаря защите, обеспечиваемой рамками психоаналитических отношений. Своего рода ироническим подтверждением уникальности переживания подобного опыта в контрпереносе является то, что, хотя у психоаналитиков есть необычайная возможность исследовать любовную жизнь противоположного пола, эти знания и опыт имеют тенденцию улетучиваться, едва дело доходит до понимания собственных переживаний отношений с другим полом вне психоаналитической ситуации. То есть вне аналитической ситуации любовная жизнь аналитика такая же, как у прочих смертных”.

А теперь несколько прозаических слов о фактических достоинствах книги. Кернберг подробно освещает существующую по данному вопросу литературу, причем самых разных авторов, не только близких ему по духу. Он смело и подчас оригинальнейшим образом связывает идеи, на первый взгляд, выражающие абсолютно разные подходы к описываемым феноменам.

Рассматривая отношения любви в норме и патологии, он показывает как “интерферируют” индивидуальные патологии партнеров, в ряде случаев создавая патологию пары, которая не является их простым наложением. В любовных отношениях исходная психопатология может закрепиться или разрешиться. Кроме того, существующая психопатология часто маскируется под что-то другое усилиями обоих партнеров. Кернберг уверенно и бесстрашно пишет о секрете сохранения страстной любви в длительных отношениях: в зрелой сексуальной любви человек находит форму для осуществления всех своих инфантильных сексуальных фантазий.

Очень интересен социальный аспект вопроса, рассматриваемый Кернбергом. Темы пара и группа, пара и социум, сексуальное как изначально противопоставленное конвенциональному и социальному – чаще звучат в романах, чем в психологической и психоаналитической литературе. А глава, посвященная изображению любовных отношений в современном кинематографе, безусловно, будет интересна любому читателю.

Эту книгу, без сомнения, читать непросто. Но не потому, что она сложно написана, а из-за чрезвычайной насыщенности изложения – очень много мыслей на единицу текста. Была такая старая шутка: “Знаете, Фолкнера так тяжело читать!” – “Да, но зато когда прочтешь, такое облегчение!” Так вот, облегчения отнюдь не обещаю, а что не пожалеете – это точно.

Мария Тимофеева

ПРЕДИСЛОВИЕ

Веками любовь была объектом пристального внимания поэтов и философов. В последнее время к ним присоединились социологи и психологи. А вот психоаналитическая литература по-прежнему уделяет любви на удивление мало внимания.

Снова и снова пытаясь изучать природу любви, я понял, что избежать связи с эротикой и сексуальностью невозможно. Выяснилось, что в большинстве работ сексуальная реакция рассматривается с точки зрения биологии и лишь в некоторых о ней говорится как о субъективном переживании. Исследуя в работе с пациентами этот субъективный аспект, я обнаружил, что имею дело с бессознательными фантазиями, истоки которых лежат в инфантильной сексуальности, – в полном соответствии с точкой зрения Фрейда. Из клинического опыта выяснилось, что путем взаимной проективной идентификации пара “отыгрывает” свои прошлые “сценарии” (бессознательные переживания и фантазии) в своих отношениях и что фантазийные и реальные взаимные “приставания”, происходящие из инфантильного Супер-Эго и связанного с ним Я-идеала, оказывают мощнейшее влияние на жизнь пары.

Я заметил, что почти невозможно предсказать судьбу любовных отношений и брака на основе особенностей психопатологии пациента. Порой разные формы и степени психопатологии у партнеров способствуют их совместимости; в другом случае различия могут стать причиной несовместимости. Такие вопросы, как “Что держит пару вместе?” или “Что разрушает взаимоотношения?”, преследовали меня и послужили толчком к изучению динамики, стоящей за наблюдаемым развитием отношений пары.

Исходными данными мне послужили лечение пациентов с помощью психоанализа и психоаналитической терапии, наблюдение и лечение пар, страдающих от супружеских конфликтов, и особенно лонгитюдное изучение пар сквозь призму психоанализа и индивидуальной психоаналитической психотерапии.

Довольно скоро мне стало понятно, что невозможно изучать изменения в любовных отношениях без изучения смены агрессивных состояний как у пар, так и у отдельных индивидуумов. Агрессивные аспекты эротических отношений пары оказываются важными во всех интимных сексуальных отношениях, что было впервые прояснено работами Роберта Дж. Столлера в этой области. Но я обнаружил, что агрессивные компоненты универсальной амбивалентности близких объектных отношений не менее важны, так же как агрессивные аспекты давления Супер-Эго, высвобождающиеся в интимной жизни пары. Психоаналитическая теория объектных отношений облегчает изучение динамики сопряженности внутрипсихических конфликтов и межличностных отношений, взаимного влияния пары и окружающей пару социальной группы и проявлений любви и агрессии во всех этих сферах.

Таким образом, несмотря на самые лучшие побуждения, неопровержимые доводы заставили меня снова сфокусировать внимание на агрессии в этом труде о любви. Знание того, каким сложным образом любовь и агрессия сливаются и вступают во взаимодействие в жизни пары, также проливает свет на механизмы, с помощью которых любовь может интегрировать и нейтрализовывать агрессию и при определенных обстоятельствах одерживать над ней верх.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Первым, кто обратил мое внимание на работы Генри Дикса, был Джон Д. Сазерленд, многие годы занимающий должность главного консультанта Фонда Меннингера, в прошлом – главный врач Тэвистокской клиники в Лондоне. То, как Дикс применил теорию объектных отношений Фэйрберна при изучении супружеских конфликтов, помогло мне сформировать собственную систему взглядов, на которую я впоследствии смог опереться, впервые попытавшись разобраться в сложных взаимоотношениях пограничных пациентов с любовниками и супругами. Работа докторов Денизы Брауншвейг и Майкла Фэйна, посвященная групповой динамике, в которой эротическое напряжение отыгрывается на ранних стадиях жизни и во взрослом возрасте, подтолкнула меня к контактам с французской психоаналитической школой и изучению нормальных и патологических любовных отношений. Во время моего пребывания в Париже, где у меня и зародились мысли, впоследствии вошедшие в эту книгу, в свободные от лекций часы я имел счастье консультироваться со многими психоаналитиками, исследовавшими нормальные и патологические любовные отношения, особенно с докторами Дидье Анзье, Дениз Брауншвейг, Жанин Шассге-Смиржель, Кристианом Давидом, Майклом Фэйном, Пьером Федида, Андре Грином, Белой Грюнбергер, Джойс МакДугалл, Франсуа Рустаном. Мне хотелось бы выразить свою признательность докторам Сержу Лейбовици и Даниэлю Видлокеру, которые чрезвычайно помогли прояснить мое понимание теории аффектов. Позже доктора Райнер Краузе (Саарбрюкен) и Ульрих Мозер (Цюрих) помогли мне в дальнейшей разработке проблемы патологии аффективного общения в близких отношениях.

Я имею счастье назвать среди своих близких друзей людей, внесших наибольший вклад в психоаналитическое изучение любовных отношений, докторов Мартина Бергмана, Этель Персон и Роберта Столлера (США). Этель Персон открыла для меня очень важную работу по ядерной половой идентичности и сексуальной патологии, написанную совместно с доктором Лайонелом Овэзи. Благодаря Мартину Бергману я ознакомился с историческим взглядом на природу любовных отношений и отражением их в искусстве. Роберт Столлер подвиг меня на изучение тесной взаимосвязи, существующей между эротизмом и агрессией, которое он так блестяще начал. А работы в этой области докторов Леона Альтмана, Якоба Арлоу, Марты Киркпатрик, Джона Мюндер-Росса стимулировали мои размышления.

Как и прежде, неоценимую помощь оказали мне близкие друзья и коллеги-психоаналитики. Их критика всегда была позитивной, их замечания подталкивали к дальнейшей работе. Это доктора Харольд Блюм, Арнольд Купер, Вильям Фрош, Вильям Гроссман, Дональд Каплан, Полина Кернберг, Роберт Мичелс, Гилберт Роуз, Джозеф и Анне-Мари Сандлер, Эрнст и Гертруда Тихо.

Как и прежде, я глубоко признателен Луизе Тайт и Бекки Уиппл за их бесконечное терпение и поддержку, которую они оказывали мне с самого начала работы над рукописью до выхода книги. Внимание мисс Уиппл к тончайшим нюансам текста было очень полезным и важным. Мой административный помощник Розалинд Кеннеди также неустанно поддерживала меня, руководя и направляя работу в моем офисе, что позволило рукописи появиться на свет, невзирая на множество неотложных дел и забот.

Эта книга – третья по счету, написанная в тесном сотрудничестве с Натали Альтман, являющейся моим редактором на протяжении многих лет, и Глэдис Топкие, главным редактором издательства Йельского университета. Их критические замечания, всегда по существу дела, всегда тактичные, очень помогали мне в работе.

Хочу еще раз выразить признательность всем друзьям и коллегам, которых я уже упоминал, а также пациентам и студентам, делившимся со мной своими открытиями в данной области, что позволило мне за несколько лет овладеть информацией, для получения которой без их помощи мне не хватило бы всей жизни. Благодаря им я осознал, сколь ограниченно мое знание и понимание этой необъятной и сложной области человеческих чувств.

Я также благодарен издателям моих ранних произведений за любезное разрешение переиздать материал в нижеприводимых главах. Все эти материалы были существенно переработаны и модифицированы.

Глава 2: Из “New Perspectives in Psychoanalytic Affect Theory” in Emotion: Theory, Research, and Experience редакторы: R. Plutchic, H. Kellerman (New York: Academic Press, 1989), 115–130, и из “Sadomasochism, Sexual Excitement, and Perversion”, Journal of the American Psychoanalytic Association 39 (1991): 333–362. Опубликовано с разрешения Academic Press и Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 3: Из “Mature Love: Prerequisites and Characteristics”, Journal of the American Psychoanalytic Association 22 (1974): 743–768, a также из “Boundaries and Structure in Love Relations”, Journal of the American Psychoanalytic Association 25 (1977): 81-144. Опубликовано с разрешения Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 4: Из “Sadomasochism, Sexual Exitement, and Perversion”, Journal of the American Psychoanalytic Association 39 (1991): 333–362, а также из “Boundaries and Structure in Love Relations”, Journal of the American Psychoanalytic Association 25 (1977): 81-144. Опубликовано с разрешения Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 5: Из “Barriers to the Falling and Remaining in Love”, Journal of the American Psycoanalytic Assotiation 22 (1974): 486–511. Опубликовано с разрешения Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 6: Из “Agression and Love in the Relationship of the Couple”, Journal of the American Psycoanalytic Assotiation 39 (1991): 45–70. Опубликовано с разрешения Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 7: Из “The Couple’s Constructive and Destructive Superego Functions”, Journal of the American Psychoanalytic Association 41 (1993): 653–677. Опубликовано с разрешения Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 8: Из “Love in the Analytic Setting”, принят к публикации Journal of the American Psychoanalytic Association. Опубликовано с разрешения Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 11: Из “The Temptations of Conventionality”, International Review of Psychoanalysis 16 (1989): 191–205, а также из “Erotic Element in Mass Psychology and in the Art”, Bulletin of the Menninger Clinic 58, no. l (Winter, 1980), опубликовано с разрешения International Review of Psychoanalysis и Bulletin of the Menninger Clinic.

Глава 12: Из “Adolescent Sexuality in the Light of Group Processes”, Psychoanalytic Quaterly 49, no. l (1980): 27–47, а также из “Love, the Couple, and the Group: A Psychoanalytic Frame” Psychoanalytic Quarterly 49, no. l (1980): 78-108. Опубликовано с разрешения Psychoanalytic Quarterly.

1. СЕКСУАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ

Трудно спорить с тем, что секс и любовь тесно связаны. Поэтому не вызовет удивления и тот факт, что книга о любви начинается с размышлений о биологических и психологических корнях сексуального опыта, также тесно “переплетенных” между собой. Поскольку биологические корни представляют собой матрицу, внутри которой могут развиваться психологические аспекты, мы начнем наши рассуждения с изучения биологических факторов.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРНИ СЕКСУАЛЬНОГО ОПЫТА И ПОВЕДЕНИЯ

Прослеживая развитие сексуального поведения человека и двигаясь вверх по биологической лестнице животного мира (особенно сравнивая низших млекопитающих с отрядом приматов и человеком), мы видим, что роль социально-психологических отношений между младенцем и его воспитателем в формировании сексуального поведения все возрастает, а влияние генетических и гормональных факторов, напротив, уменьшается. Основными источниками для моего обзора послужили новаторские работы в этой области Мани и Эрхардта (1972 г.), последующие исследования Колодны (1979 г.) и др., Банкрофта (1989 г.), и МакКонаги (1993 г.).

На ранних этапах своего развития эмбрион млекопитающего имеет черты как мужского, так и женского начала. Недифференцированные гонады видоизменяются либо в семенники, либо в яичники в зависимости от генетического кода, представленного набором 46 хромосом типа XY для мужских особей или набором 46 хромосом типа XX – для женских. Примитивные гонады в человеческом зародыше могут быть выявлены начиная с 6-й недели развития, когда под влиянием генетического кода у мужских особей вырабатываются тестикулярные гормоны: ингибирующий гормон Мюллерова протока (MIH), оказывающий дефеминизирующий эффект на структуру гонад, и тестостерон, способствующий развитию внутренних и внешних мужских половых органов, особенно двустороннего Вольфова протока. При наличии женского генетического кода на 12-й неделе созревания плода начинается развитие яичников.

Дифференциация всегда происходит в женском направлении, вне зависимости от генетической программы, но только в том случае, когда отсутствует адекватный уровень тестостерона. Другими словами, даже если генетическому коду присуща мужская структура, недостаточное количество тестостерона приведет к развитию женских половых характеристик. Сработает принцип преобладания феминизации над маскулинизацией. В процессе нормального развития женской особи примитивная проводящая система Мюллера преобразуется в матку, фаллопиевы трубы и влагалище. При развитии по мужскому типу проводящая система Мюллера регрессирует, а система Вольфова протока получает развитие, эволюционируя в vasa deferentia (семявыносящий сосуд), семенные пузырьки и семявыбрасывающие протоки.

При том, что существуют предтечи и для мужских, и для женских внутренних половых органов, предшественники внешних гениталий универсальны, то есть одни и те же “пред-органы” могут развиться либо в мужские, либо в женские внешние половые органы. Если во время критического периода дифференциации отсутствует адекватный уровень андрогенов (тестостерон и дегидротестостерон), то, начиная с 8-й недели развития плода, будут развиваться клитор, вульва и влагалище. При необходимом же количестве андрогенной стимуляции будет формироваться пенис с яичками и мошонкой, включая семенные канальца в брюшной полости. При нормальном развитии плода яички перемещаются в мошонку во время 8-го или 9-го месяца беременности.

Под влиянием циркуляции эмбриональных гормонов, вслед за дифференциацией внутренних и внешних половых органов, происходит диморфное развитие определенных отделов мозга. Мозг имеет амбитипичное строение, а в его развитии женские характеристики также превалируют, если не достигается адекватный уровень циркулирующих андрогенов. Специфические функции гипоталамуса и гипофиза в дальнейшем будут дифференцированы в циклические процессы у женщин и нециклические у мужчин. Формирование мозга по мужскому/женскому типу происходит только в третьем триместре после завершения формирования внешних половых органов и, вероятно, продолжается во время первого постнатального триместра. В случае млекопитающих неприматов, пренатальная гормональная дифференциация мозга определяет последующее брачное поведение. Однако если мы говорим о приматах, то здесь важнейшую роль в определении сексуального поведения играют опыт ранней социализации и обучение. Контроль брачного поведения в основном определяется ранними социальными интеракциями.

Развитие вторичных половых признаков, появляющихся в пубертатный период, – распределение жировых отложений, развитие волосяного покрова по женскому/мужскому типу, изменение голоса, развитие грудных желез и быстрый рост гениталий – запускается центральной нервной системой и контролируется значительно увеличенным количеством циркулирующих андрогенов или эстрогенов; наличие адекватного количества эстрогенов определяет такие специфические женские функции, как менструальный цикл, беременность и выделение молока.

Гормональный дисбаланс способен повлечь за собой изменение вторичных половых признаков, что, в свою очередь, может привести к гинекомастии (увеличению молочных желез у мужчин) при недостаточном количестве андрогенов; гирсутизму (избыточному оволосению у женщин), клиторальной гипертрофии, понижению голоса – при избытке андрогенов. Но влияние уровня гормонов противоположного пола на сексуальное влечение и поведение индивида гораздо менее очевидно.

До сих пор не совсем ясно, как центральная нервная система влияет на начало пубертата. Считается, что одним из механизмов является снижение чувствительности гипоталамуса к негативной обратной связи (Банкрофт, 1989 г.). У мужчин недостаточное количество циркулирующих андрогенов значительно снижает интенсивность сексуального желания, но при нормальном или слегка превышающем нормальный уровне андрогенных гормонов сексуальное желание и поведение совершенно независимы от таких колебаний. Препубертатная кастрация у мужчин, не получивших восполнения тестостерона, ведет к сексуальной апатии. У юношей с признаками первичной андрогенной недостаточности введение тестостерона в юношеском возрасте восстанавливает нормальное сексуальное желание и поведение. Однако в более позднем возрасте, когда половая апатия приобретает устойчивый характер, восстанавливающая терапия тестостероном менее успешна: похоже, в этом процессе существует временной рубеж, после которого отклонения уже не ликвидируются. Аналогично этому, несмотря на то, что исследования показывают возрастание сексуального желания у женщин непосредственно перед и после менструального цикла, выявленная зависимость сексуальных влечений от колебаний количества гормонов все же незначительна в сравнении с влиянием социально-психологических факторов. МакКонаги (1993), в частности, отмечает, что на женщин социально-психологические факторы оказывают большее влияние, нежели на мужчин.

Однако у приматов и низших млекопитающих сексуальная заинтересованность и поведение строго определяются гормональным уровнем. Так, брачное поведение при спаривании у грызунов целиком определяется гормональным статусом; и ранние постнатальные гормональные инъекции могут иметь значительные последствия. Постпубертатная кастрация ведет к снижению эрекции и сексуального влечения, которое может прогрессировать в течение недель и даже лет; инъекции же тестостерона способны практически незамедлительно восстановить половые функции. Андрогенные инъекции женщинам в постклимактерическом периоде усиливают сексуальное желание, не оказывая при этом влияния на их сексуальную ориентацию.

Подводя итоги, можно сказать, что андрогенные гормоны влияют на интенсивность полового желания у мужчин и женщин; однако преобладающая роль принадлежит все же психосоциальным факторам. Хотя у низших млекопитающих, таких как грызуны, сексуальное поведение по большей части регулируется гормональным уровнем; уже у приматов прослеживается рост влияния психосоциальной среды на половое поведение. Например, самцы макаки резус остро реагируют на запах влагалищного гормона, секретируемого во время овуляции. Самки макаки резус, проявляя наибольшую половую активность во время овуляции, также не теряют сексуального интереса и в другие периоды, проявляя при этом заметные сексуальные предпочтения. Здесь мы снова наблюдаем влияние уровня андрогенов на интенсивность возникновения сексуального репрезентативного поведения у самок. Введение тестостерона самцам крыс в преоптическую зону вызывает у них материнский инстинкт, но при этом продолжаются их копуляции с самками. Повышение уровня тестостерона, видимо, приводит в действие материнские инстинкты, которые в латентном состоянии присутствуют в головном мозге мужских особей, и доводит соответствующую информацию до центральной нервной системы, отвечающей за сексуальное поведение. Это открытие дает возможность предположить, что сексуальное поведение, характерное для одного пола, может в скрытом состоянии присутствовать у другого.

Сила сексуального возбуждения, сосредоточение на сексуальных стимулах, физиологические реакции на сексуальное возбуждение: увеличение притока крови, набухание и выделение смазки в половых органах – на все эти процессы оказывает влияние уровень гормонов.

У него резкие черты лица и цепкий, проницательный взгляд. В большом резном кресле с высокой спинкой на сцене Центрального дома архитектора он похож на булгаковского Воланда. Только вместо сеанса магии с последующим разоблачением он проводит подробный разбор случаев из собственной практики и практики присутствующих на встрече психотерапевтов.

Но в том, с какой легкостью Отто Кернберг проникает в глубины столь таинственной материи, как сексуальность, тоже определенно есть что-то магическое. Он создал современную психоаналитическую теорию личности и собственный психоаналитический метод, предложил новый подход к терапии пограничных расстройств личности и новый взгляд на нарциссизм. А затем вдруг изменил направление исследований и поразил всех книгой о любви и сексуальности. Пониманию тончайших нюансов этих деликатных отношений могут позавидовать не только его коллеги-психологи, но и поэты, пожалуй.

Psychologies:

Насколько человеческая сексуальность поддается научному изучению?

Сложности возникают с изучением физиологических процессов: надо искать добровольцев, готовых заниматься любовью в датчиках, со специальным оборудованием и под наблюдением ученых. Но с точки зрения психологии я не вижу никаких проблем, кроме одной: психологи и терапевты часто стесняются задавать правильные вопросы о сексуальной жизни.

Психологи? Не их клиенты?

О. К.:

В том-то и дело! Стесняются не столько клиенты, сколько сами психотерапевты. И совершенно напрасно: если вы задаете правильные вопросы, которые вытекают из логики беседы, то обязательно получите ту информацию, которая вам необходима. Видимо, многим терапевтам недостает опыта и знаний, чтобы понимать, какие именно вопросы о сексуальной жизни клиента следует задавать – и в какой момент.

Бывает, два здоровых человека соединяются, и это настоящий ад. А иногда у партнеров тяжелые личностные расстройства, но прекрасные отношения

Важно, чтобы терапевт был умен, эмоционально открыт и обладал достаточной личностной зрелостью. Но в то же время ему необходима способность воспринимать и примитивные переживания, не быть слишком зажатым и ограниченным.

Есть ли области жизни, закрытые для исследований?

О. К.:

Мне кажется, мы можем и должны изучать все. А главное препятствие – отношение общества к тем или иным проявлениям сексуальности. Это не ученые, не психо­аналитики или клиенты тормозят такого рода исследования, а общество. Не знаю, как в России, а в США сегодня, например, немыслимо сложно изучать все, что связано с сексуальностью у детей.

Ирония судьбы в том, что именно американские ученые когда-то были пионерами в этой области знаний! Но попробуйте сейчас попросить финансирование под исследование, связанное с детской сексуальностью. Вам в лучшем случае не дадут денег, а в худшем могут заявить на вас в полицию. Поэтому такого рода исследования практически не ведутся. Но ведь они важны для понимания того, как развивается сексуальность в разном возрасте, в частности того, как формируется сексуальная ориентация.

Если говорить не о детях, а о взрослых: насколько понятие зрелой сексуальной любви, о которой вы много пишете, связано с биологическим возрастом?

О. К.:

В физиологическом смысле человек созревает для сексуальной любви в подростковом возрасте либо в ранней молодости. Но если он страдает, например, тяжелым расстройством личности, то достижение зрелости может потребовать больше времени. В то же время важную роль играет жизненный опыт, особенно если речь о людях с нормальной или невротической организацией личности.

Фрейд говорил, что не будет писать о любви, пока она не перестанет быть для него проблемой. Но по сути ничего не написал. Значит, эту проблему он не решил

В любом случае не следует думать, что зрелая сексуальная любовь – отношения, доступные лишь людям за 30 или за 40 лет. Такие отношения вполне доступны и 20-летним. Когда-то я заметил, что степень личностной патологии каждого из партнеров не позволяет предсказать, как сложится их совместная жизнь. Бывает, что два абсолютно здоровых человека соединяются, и это настоящий ад. А иногда у обоих партнеров тяжелые личностные расстройства, но прекрасные отношения!

Какую роль играет стаж совместной жизни с одним партнером? Могут ли три неудачных брака «в сумме» дать необходимый опыт, который приведет к зрелой сексуальной любви?

О. К.:

Я думаю, что если человек способен учиться, то из неудач он тоже извлекает свои уроки. Поэтому даже неудачные браки могут помочь ему стать более зрелым. И обеспечить успех в новом парт­нерстве. Но если у человека серьезные психологические трудности, то он ничему не учится, а просто из брака в брак продолжает совершать одни и те же ошибки. Постоянные отношения с одним и тем же партнером точно так же могут привести к достижению зрелой сексуальной любви. А могут и не привести – еще раз повторю: многое зависит от типа психологической организации личности.

Что нового вы знаете о любви и сексуальности, чего не знал или не мог знать, например, Фрейд?

О. К.:

Начать нужно с того, что мы не слишком хорошо понимаем, что знал и чего не знал Фрейд. Сам он говорил, что не хочет писать о любви, пока она не перестанет быть для него проблемой. Но так, по сути, ничего и не написал. Из чего можно сделать вывод, что эту проблему он не решил за всю свою жизнь. Не стоит его за это упрекать: это, в конце концов, очень по-человечески и ничуть не удивительно. Великое множество людей всю жизнь не могут решить эту проблему.

Но с научной точки зрения сегодня мы знаем о любви намного больше, чем Фрейд. Он, например, считал, что мы, инвестируя либидо в любовные отношения, расходуем его «запасы». Это глубокое заблуждение. Либидо – не нефть или уголь, чтобы его «запасы» могли истощиться. Вкладываясь в отношения, мы одновременно обогащаем себя.

Фрейд полагал, что супер-эго у женщин выражено не так сильно, как у мужчин. Это тоже ошибка. Фрейд думал, что зависть к пенису – могучая сила, влияющая на женщин. И это правда, но и на мужчин влияет зависть к женскому естеству, а Фрейд это игнорировал. Словом, психоанализ все эти годы не стоял на месте.

Вы утверждаете, что свобода в зрелых сексуальных отношениях допускает отношение к партнеру как к объекту.

О. К.:

Я имею в виду всего лишь то, что в контексте здоровых, гармоничных сексуальных отношений могут быть задействованы все импульсы сексуальности: проявления садизма, мазохизма, вуайеризма, эксгибиционизма, фетишизма и так далее. И объектом удовлетворения этих садистских или мазохистских устремлений становится партнер. Это абсолютно естественно, любые сексуальные импульсы всегда включают в себя смесь и эротических, и агрессивных компонентов.

Важно только помнить, что в зрелых отношениях партнер, который становится объектом этих импульсов, согласен на их проявление и испытывает удовольствие от происходящего. В противном случае о зрелой любви говорить, конечно, не приходится.

Что бы вы могли пожелать молодой паре накануне свадьбы?

О. К.:

Я пожелал бы им наслаждаться собой и друг другом. Не ограничивать себя навязанными представлениями о том, что правильно и неправильно в сексе, не бояться фантазировать, искать и находить удовольствие. Кроме того, важно, чтобы их повседневная жизнь основывалась на совпадении желаний. Чтобы они могли разделять обязанности, вместе решать стоящие перед ними задачи.

И наконец, будет прекрасно, если их системы ценностей хотя бы не войдут в противоречие. Это совсем не обязательно значит, что они должны голосовать за одного и того же кандидата на президентских выборах. Гораздо важнее, чтобы у них были сходные представления о добре и зле, духовные устремления. Они могут стать основой для общей системы ценностей, для коллективной морали в масштабах одной конкретной пары. А это – самое надежное основание крепких партнерских отношений и самая надежная их защита.

9 признаков зрелой любви

Как узнать, насколько благополучны отношения в нашей паре? Вот девять характерных черт зрелой любви, которые называет психоаналитик Отто Кернберг.

1. Интерес к жизненному плану партнера (без разрушительной зависти).
2. Базовое доверие: обоюдная способность быть открытыми и честными, даже в отношении собственных недостатков.
3. Способность к настоящему прощению, в отличие как от мазохистического подчинения, так и от отрицания агрессии.
4. Скромность и благодарность.
5. Общие идеалы как основа совместной жизни.
6. Зрелая зависимость; возможность принять помощь (без стыда, страха или вины) и оказать помощь; справедливое распределение задач и обязанностей – в отличие от борьбы за власть, обвинений и поисков правых и виноватых, которые ведут к взаимному разочарованию.
7. Постоянство сексуальной страсти. Любовь к другому, несмотря на телесные изменения и физические недостатки.
8. Признание неизбежности потерь, ревности и необходимости защищать границы пары. Понимание, что другой не может любить нас точно так же, как мы любим его.
9. Любовь и оплакивание: в случае смерти или ухода партнера потеря позволяет нам в полной мере понять, какое место он занимал в нашей жизни, что ведет к принятию новой любви без чувства вины.

Об эксперте

Otto Friedmann Kernberg ), доктор медицины, экс-президент Международной психоаналитической ассоциации, тренер-аналитик и супервизор в Центре психоаналитического обучения и исследования Колумбийского университета (США), профессор психиатрии в Корнелльском университете и директор Института личностных расстройств в Вестчестере. Автор и соавтор 30 книг. Один из крупнейших специалистов в сфере пограничных расстройств личности. Создатель современной психоаналитической теории личности. Изучал вопросы патологического нарциссизма, а также агрессии, деструктивности, любви и сексуальности в норме и патологии. Его работы вошли во многие учебники по психологии и психотерапии.

Благодарим организаторов семинара Отто Кернберга в Москве:

Группу партнеров Psy-event и лично Константина Гутмана.

ТЯЖЕЛЫЕ ЛИЧНОСТНЫЕ

РАССТРОЙСТВА

Стратегии психотерапии

Перевод с английского М.И. Завалова

под редакцией М.Н. Тимофеевой

Otto F . Kernberg

SEVERE PERSONALITY DISORDERS

Москва

Независимая фирма “Класс”

Кернберг О.Ф.

К 74 Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии/Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Не­зави­симая фир­ма “Класс”, 2000. - 464 с. - (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 81).

ISBN 5-86375-024-3 (РФ)

Как поставить диагноз в сложных случаях, какой тип психотерапии показан пациенту, как справляться с тупиковыми и особо сложными ситуациями в терапии, нужна ли пациенту госпитализация и как на него влияет окружающая социальная система - вот некоторые из проблем, подробно, на уровне техники, описанных в книге президента Международной психоаналитической ассоциации Отто Ф. Кернберга.

Эта работа обращена в первую очередь к практикам, особенно к тем, кто имеет дело с так называемыми пограничными пациентами, находящимися между психозом и неврозом.

Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль

Научный консультант серии Е.Л. Михайлова

ISBN 0-300-05349-5 (USA)

ISBN 5-86375-024-3 (РФ)

© 1996, Otto F. Kernberg

© 1994, Yale University Press

© 2000, Независимая фирма “Класс”, издание, оформление

© 2000, М.И. Завалов, перевод на русский язык

© 2000, М.Н. Тимофева, предисловие

© 2000, В.Э. Королев, обложка

www.kroll.igisp.ru

Купи книгу “У КРОЛЯ”

Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству “Независимая фирма “Класс”. Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону.

Интегративный психоанализ

конца ХХ века

У вас случайно нет такого знакомого с красным лицом, тремя глазами и ожерельем из черепов? - спросил он.

Может быть, и есть, - сказал я вежливо, - но не могу понять, о ком именно вы говорите. Знаете, очень общие черты. Кто угодно может оказаться.

Виктор Пелевин

Эта книга может быть названа программным произведением и даже классикой современного психоанализа. Ее проходят во всех институтах, она является одной из наиболее часто цитируемых во всем мире. Многое делает ее как бы отражающей дух времени:

подход с точки зрения структур;

предмет - патология, более тяжелая, чем невротическая, плюс особое внимание к нарциссическим расстройствам;

особое внимание к трансферентным отношениям, в частности к особенностям контрпереноса, возникающего при работе с пациентами разных нозологий, и его использование в качестве дополнительного диагностического, если не критерия, то по крайней мере средства;

и, наконец, возможно, самое главное - интегративность теоретического подхода автора.

Когда в самом общем виде говорят о различных психоаналитических теориях, часто подразделяют их на две основные ветви: теории влечений и теории отношений, которые якобы в основном исторически развивались параллельно. Знаменательно, что Отто Кернберг явным образом интегрирует оба подхода. Он исходит из наличия двух влечений - либидо и агрессии, любая активация которых представляет собой соответствующее аффективное состояние, включающее интернализованные объектные отношения, а именно конкретную Я-репрезентацию, находящуюся в определенных отношениях с конкретной объект-репрезентацией. Даже сами названия двух более поздних книг Кернберга, посвященных двум основным влечениям (уже изданных на русском языке), - “Агрессия [т.е. влечение, драйв] при расстройствах личности” и “Отношения любви” - свидетельствуют о принципиальном синтезе теории влечений и теории отношений, присущем мышлению Кернберга. (Дерзнем предположить, что с большим акцентом на влечении в случае агрессии и на объектных отношениях - в случае любви.)

Кернберг постоянно предостерегает читателя от недооценки мотивационных аспектов агрессии. С его точки зрения, авторы (например, ассоциирующийся с Кернбергом в качестве его оппонента Кохут), отвергающие концепцию влечений, часто (особенно не в теории, а на практике) упрощают психическую жизнь, подчеркивая только позитивные или либидинальные элементы привязанности:

“Встречается также прямо не выраженное словами убеждение, что по своей природе все люди добры и что открытое общение устраняет искажения в восприятии себя и других, а именно эти искажения являются основной причиной патологических конфликтов и структурной патологии психики. Такая философия отрицает существование бессознательных интра­психических причин агрессии и находится в резком противоречии с тем, что персонал и сами пациенты могут наблюдать у обитателей психиатрического гос­питаля”.

Понятно, что тема агрессии становится особенно важной при обсуждении тяжелых психических нарушений и их терапии. Например, недооценка агрессии и благодушно-наивное отношение при терапии пациентов с антисоциальным типом личности может приводить к трагическим последствиям. Так, известно (см. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996), что несколько серийных убийц в США были освобождены из заключения, в том числе на основании отчетов их психотерапевтов, и совершили свои следующие убийства, находясь в терапии.

Заметим, что Кернберг широко использует не только идеи практически всеми принимаемых теоретиков объектных отношений, таких как Фэйрнбейрн и Винникотт, но и гораздо труднее воспринимаемую за пределами Англии теорию Мелани Кляйн. В значительной степени именно его заслугой является внедрение ее идей в “некляйнианский” психоанализ. Кроме того, он опирается и на работы ведущих французских авторов, таких как А. Грин и Ж. Шассге-Смиржель, вопреки распространенному представлению о противостоянии американского и французского психоанализа.

Именно в данной книге изложены почти самые известные составляющие вклада Кернберга в развитие психоаналитической мысли: структурный подход к психическим расстройствам; изобретенная им экспрессивная психотерапия, показанная пограничным пациентам; описание злокачественного нарциссизма и, наконец, знаменитое “структурное интервью по Кернбергу”. Оно, безусловно, является замечательным диагностическим инструментом для определения уровня патологии пациента - психотического, пограничного или невротического, - а это один из важнейших факторов при выборе вида психотерапии. Кстати, здесь же Кернберг дает очень четкое описание поддерживающей психотерапии и ее отличительных особенностей. Это представляется очень полезным в силу того, что в профессиональном жаргоне это словосочетание почти утратило свой специфический смысл и часто является негативной оценкой.

Хочется обратить внимание российского читателя еще на один момент, делающий эту книгу особенно актуальной именно для нас. Увеличение числа неневротических (т.е. более нарушенных) пациентов в психотерапии и психоанализе характерно для всего мира и имеет различные причины, но в нашей стране эта тенденция еще более выражена по причине психологической неграмотности населения. К сожалению, пока все еще “не принято” обращаться за психологической помощью, и к психотерапевтам приходят те, кто уже не может не обратиться. Так что пациенты, описанные в книге, - это преимущественно “наши” пациенты, с которыми мы чаще всего и имеем дело.

Подытоживая, можно сказать: нет сомнений, что прочесть эту книгу просто необходимо каждому занимающемуся психотерапией, и остается сожалеть, что ее перевод появляется только сейчас. До сих пор ее отсутствие ощущалось как своего рода “белое пятно” в психоаналитической и психотерапевтической литературе на русском языке.

Мария Тимофеева

Посвящается моим родителям

Лео и Соне Кернберг

моему учителю и другу

доктору Карлосу Витингу Д’Андриану

Предисловие

Эта книга преследует две цели. Во-первых, она демонстрирует, насколько развились и какие изменения претерпели добытые опытом знания и представления, изложенные в моих предыдущих работах, - причем тут основное внимание я уделяю вопросам диагностики и терапии тяжелых случаев пограничной патологии и нарциссизма. Во-вторых, она посвящена исследованию других, новых подходов к данной теме, недавно появившихся в клинической психиатрии и психоанализе, и дает им критический обзор в свете моих теперешних представлений. В этой книге я постарался придать своим теоретическим формулировкам практическую ценность и выработать для клиницистов определенную технику диагностики и терапии сложных пациентов.

Вот почему я с самого начала пытаюсь внести ясность в одну из сложнейших областей - предлагаю читателю описание особого подхода к дифференциальной диагностике и технику проведения того, что я называю структурным диагностическим интервью. Кроме того, я выявляю связь между этой техникой и критериями для прогноза и выбора оптимального вида психотерапии для каждого случая.

Затем я подробно описываю стратегии терапии пограничных пациентов, уделяя особое внимание наиболее тяжелым случаям. В этот раздел книги входит систематическое исследование экспрессивной и поддерживающей психотерапии, двух подходов, развитых на основе психоаналитической рамки.

В нескольких главах, посвященных терапии нарциссической патологии, я уделяю основное внимание развитию техники, которая, на мой взгляд, особенно полезна при работе с тяжелыми и глубокими сопротивлениями характера.

Еще одной серьезной проблемой является работа с не поддающимися терапии или другими сложными пациентами: что делать при развитии тупиковой ситуации, как обращаться с пациентом, стремящимся к самоубийству; как понять, стоит ли применять терапию к антисоциальному пациенту или же он неизлечим; как работать с пациентом, у которого параноидная регрессия в переносе достигает степени психоза? Подобные вопросы разбираются в четвертой части.

И, наконец, я предлагаю подход к терапии в условиях госпиталя, основанный на несколько видоизмененной модели терапевтического сообщества, который показан пациентам, госпитализированным на длительное время.

Эта книга в значительной степени клиническая. Мне хотелось предложить психотерапевтам и психоаналитикам широкий спектр конкретных психотерапевтических техник. В то же время в контексте достоверных клинических данных я развиваю свои прежние теории, мои представления о таких формах психопатологии, как слабость Эго и диффузная идентичность, дополняются новыми гипотезами о тяжелой патологии Супер-Эго. Таким образом, настоящий труд отражает наиболее современные представления Эго-психологии и теории объектных отношений.

Мои теоретические представления, упомянутые в предисловии, во многом опираются на поздние работы Эдит Якобсон. Ее теории, как и творческое их продолжение в трудах Маргарет Малер, использовавшей идеи Якобсон при изучении детского развития, продолжают меня вдохновлять.

Небольшая группа замечательных психоаналитиков и моих близких друзей постоянно держала со мной обратную связь, делая критические замечания и оказывая всевозможную поддержку, что было для меня бесконечно важно. Особенно я благодарен доктору Эрнсту Тихо, с которым я сотрудничаю вот уже 22 года, и докторам Мартину Бергману, Харольду Блюму, Арнольду Куперу, Вильяму Гроссману, Дональду Каплану, Полине Кернберг и Роберту Мичелсу, которые не только щедро дарили мне свое время, но и считали нужным спорить и указывать на сомнительные места в моих формулировках.

Спасибо докторам Вильяму Фрошу и Ричарду Мюниху за то, что выразили свое мнение относительно моих представлений о терапии в условиях госпиталя и о терапевтическом сообществе, и докторам Энн Аппельбаум и Артуру Карру за бесконечное терпение, с которым они помогали мне формулировать мои представления. Наконец, спасибо доктору Малколму Пайнсу, который поддержал меня в моей критике моделей терапевтического сообщества, и доктору Роберту Валлерштейну за его мудрую критику моих взглядов на поддерживающую психотерапию.

Доктора Стивен Бауэр, Артур Карр, Харольд Кенигсберг, Джон Олдхэм, Ларенс Рокленд, Джесси Шомер и Майкл Силзар из Вест­честерского Отделения Нью-Йоркского госпиталя внесли свой вклад в клиническую методологию дифференциальной диагностики пограничной личностной организации. Сравнительно недавно они же, совместно с докторами Энн Аппельбаум, Джоном Кларкином, Гретхен Хаас, Полиной Кернберг и Эндрю Лоттерманом, участвовали в создании операциональных определений, касающихся различия между экспрессивной и поддерживающей модальностями терапии в контексте проекта исследования психотерапии пограничных состояний. Я хочу выразить всем мою благодарность. Как и прежде, я освобождаю всех моих друзей, учителей и коллег от ответственности за свои взгляды.

Я глубоко благодарен миссис Ширли Грюненталь, мисс Луизе Тайт и миссис Джейн Карр за их бесконечное терпение при перепечатке, сверке, корректуре и комплектации бесчисленных версий настоящего труда. Особенно хочется отметить работоспособность миссис Джейн Карр, с которой мы сотрудничаем недавно. Библиотекарь Вестчестерского отделения Нью-Йоркского госпиталя мисс Лилиан Вароу и ее сотрудницы миссис Мэрилин Ботьер и миссис Марсия Миллер оказали мне бесценную помощь в подборе библиографии. Наконец, мисс Анна-Мэй Артим, мой административный помощник, в очередной раз совершила невозможное. Она координировала издательскую работу и подготовку моего труда; она предугадывала и предотвращала бесконечные потенциальные проблемы и, действуя дружелюбно, но твердо, добилась того, что мы уложились в поставленные сроки и создали эту книгу.

Впервые мне посчастливилось работать одновременно вместе с моим редактором миссис Натали Альтман и старшим редактором издательства Йельского университета миссис Глэдис Топкис, которые руководили мной в моем стремлении ясно выражать мысли на приемлемом английском языке. В процессе нашего сотрудничества я начал подозревать, что они знают о психоанализе, психиатрии и психотерапии гораздо больше, чем я. Не могу выразить, насколько я благодарен им обеим.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ Тайсон Роберт

ОТТО КЕРНБЕРГ

ОТТО КЕРНБЕРГ

Кернберг занимался прежде всего интеграцией психоаналитических теорий. За многие годы он ассимилировал ряд идей и гипотез о психическом развитии, предложенных Кляйн, Британской школой, Малер и другими, соединив их с теориями Якобсон в то, что назвал эго-психологией - по существу, в теорию объектных отношений с широкими возможностями применения к нозологии, оценке, диагностике и технике лечений (1975, 1976, 1980а, 1984, 1987). Многообразные проблемы и противоречия, связанные с этим предприятием, критически исследованы (см., например, Heimann, 1966; Calef & Weinshel, 1979; Milton Klein & Tribich, 1981; Brody, 1982; Greenberg & Mitchell, 1983).

Говоря коротко, Кернберг предлагает теорию, согласно которой аффекты являются главной мотивационной системой младенца; они организуются в либидные и агрессивные влечения с помощью прямого взаимодействия с человеческим объектом, представляющим собой нечто большее, чем просто средство инстинктивного удовлетворения. Ид, Эго и Суперэго формируются на основе репрезентаций «я» и объекта, интернализуемых под влиянием различных аффективных состояний. Эти состояния окрашивают или определяют характеристики того, что интернализуется - например, будет ли Суперэго суровым и жестким или будет ли Эго справляться с задачами, которые ему придется решать.

По нашему мнению, представления Кернберга о раннем развитии отражают ретроспективный, обусловленный взглядом из взрослого состояния, уклон, - они основаны на реконструкции, сделанной в ходе лечения серьезно больных взрослых, и недостаточны для объяснения широкого спектра возможного опыта и исходов развития. Например, его подход мало помогает объяснить влияние на развитие ребенка характера реального опыта в противовес силе интроекций и фантазий; немного также он дает для понимания различных эффектов реакций матери на нужды подрастающего ребенка или различных последствий развития одинакового тяжелого опыта у разных детей. С другой стороны, Кернберг прояснил влияние юношеских влюбленностей на развитие, а также предпринял смелые и нетривиальные усилия для интеграции и систематизации центральных аспектов теорий развития, принадлежащих нескольким авторитетным источниками (1974а, 1974b, 1977, 1980b). В ходе этой работы он устранил многозначность многих моментов и создал систему, полезную терапевтам для лечении серьезно взрослых пациентов с серьезными отклонениями в психике.