Афазия дидактический материал. Афазия. VIII. Выполнение устных инструкций в форме логико-грамматических оборотов речи

Методика восстановления речи при семантической афазии.

Анамнез . Внезапное начало речевых расстройств свидетельствует о цереброваскулярном заболевании. Подострое начало может быть обусловлено опухолью, абсцессом или другим процессом с умеренно прогрессирующим течением. Медленное начало свидетельствует о дегенеративном заболевании, таком как болезнь Альцгеймера или Пика. Сбор семейного анамнеза и опрос родственников является решающим, когда расстройства речи больного ограничивают выяснение анамнеза заболевания непосредственно у него самого.

Очаговые неврологические симптомы . Детальное неврологическое обследование позволяет определить двигательные, чувствительные или зрительные расстройства, которые сопровождают речевые нарушения, что облегчает топическую диагностику. Важными «сопутствующими» симптомами являются гемипарез, гомонимная или квадрантная гемианопсия и апраксия.

Исследование психического статуса. Важно оценить уровень бодрствования и внимание пациента, чтобы избежать неверной интерпретации ошибок в речи, происходящих от невнимательности, как собственно лингвистических. В случае выраженного нарушения речи перед ее рутинным исследованием следует оценить с помощью невербальных тестов функции памяти, зрительно-пространственного восприятия и выполнение команд. 3. Исследование речи. Подробная оценка всех компонентов речевых функций необходима для точного синдромального и топического диагноза.

– Спонтанная речь. Спонтанная речь больного в ходе беседы и ответов на вопросы общего характера должна быть оценена с точки зрения беглости и наличия парафазии. Необходимо задавать вопросы открытого типа, такие как «Почему Вы находитесь в больнице?» или «Чем Вы обычно занимаетесь в течение дня, находясь дома?», т. к. главные речевые нарушения у больных могут быть скрыты за односложными ответами «да - нет» и другими короткими репликами.

Повторение. Больного просят повторять сложные предложения. При очевидных затруднениях, с целью определения степени поражения, предлагаются более простые словосочетания - от односложных слов до многосложных слов и коротких фраз. И, наконец, одно предложение с множеством грамматических и функциональных конструкций, такое как «Никаких если, и или но», следует использовать для выявления изолированного или явного расстройства повторения, что может наблюдаться при моторной афазии или других афазиях, обусловленных поражением передних отделов головного мозга.

Понимание афазии. Первоначальное суждение о понимании речи на слух может быть сделано в процессе выяснения анамнеза или при обычной беседе. Тесты, не требующие речевого ответа или требующие минимального речевого ответа, необходимы для оценки понимания речи у больных с выраженными речевыми расстройствами или у интубированных больных.

Команды. У лежащего в постели больного применяется простой тест - его просят выполнять одно- или многоэтапные команды, например, «Поднимите лист бумаги, сложите его пополам и положите на стол». К интерпретации результатов тестирования следует относиться с осторожностью, поскольку (1) апраксия и другие двигательные расстройства могут вызвать нарушения выполнения теста при отсутствии дефектов понимания речи; (2) выполнение таких команд, как закрывание или открывание глаз и вставание обусловлено особыми анатомо-функциональными системами и может быть сохранено даже при грубых нарушениях понимания речи.

Ответы «да - нет». Если пациент может давать словесный или при помощи жестов ответ типа «да - нет», это может быть использовано для оценки понимания речи на слух. Для точной оценки степени нарушения понимания следует использовать вопросы различной степени сложности.

Способность показывать предметы. Этот простой двигательный ответ также дает возможность определить особенности нарушения понимания с помощью вопросов различной степени сложности. Врач должен использовать как простые задания («Покажите стул, нос, дверь»), так и более сложные в синтаксическом и лексическом плане («Покажите источник освещения данной комнаты»).

Способность называть предметы. Затруднения при назывании предметов присутствуют при всех видах афазии. Поэтому тесты на называние предметов, не являясь специфичными, высокочувствительны для выявления афазии.

Называние предметов в сопоставлении. Пациента просят называть предметы и их части, части тела и цвета, предметы, указанные врачом. Обычно используют как часто встречающиеся слова (шнурок, часы), так и редкие (узел шнурка, браслет от часов) слова.

Перечисление. Пациента просят перечислить слова, относящиеся к одной категории (животные, автомобили), или слова, начинающиеся с определенной буквы (Ф, А, С). Здоровый человек способен за 1 минуту назвать не менее 12 слов, начинающихся с определенной буквы.

Речевые автоматизмы. Пациентов с грубыми речевыми нарушениями просят воспроизвести: (1) ряд заученных слов, включая цифры от 1 до 10 и дни недели; (2) заученные речевые конструкции, например, «Отче наш»; (3) знакомые песенки, например, «В лесу родилась елочка». Анатомическим субстратом речевых автоматизмов являются подкорковые структуры, а также зоны коры недоминантного полушария. Сохранность речевых автоматизмов у больного указывает на степень резервных возможностей, что используется при реабилитации. ? Чтение. Пациента просят почитать вслух. Письменные команды, например, «Закройте глаза», позволяют одновременно исследовать чтение вслух и понимание прочитанного. g. Письмо. Пациенту предлагают написать буквы, простые слова и короткие предложения. Следует учитывать, что способность расписываться может сохраняться даже при утрате всех других функций письма.

– расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и/или понимать обращенную речь. Проявления афазии зависят от формы нарушения речи; специфическими речевыми симптомами афазии являются речевые эмболы, парафазии, персеверации, контаминации, логорея, алексия, аграфия, акалькулия и др. Больные с афазией нуждаются в обследовании неврологического статуса, психических процессов и речевой функции. При афазии проводится лечение основного заболевания и специальное восстановительное обучение.

Общие сведения

Афазия – распад, утрата уже имевшейся речи, вызванная локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. В отличие от алалии , при которой речь не формируется изначально, при афазии возможность вербального общения утрачивается после того, как речевая функция уже была сформирована (у детей старше 3-х лет или у взрослых). У больных с афазией имеет место системное нарушение речи , т. е. в той или иной степени страдает экспрессивная речь (звукопроизношение, словарь, грамматика), импрессивная речь (восприятие и понимание), внутренняя речь, письменная речь (чтение и письмо). Кроме речевой функции также страдает сенсорная, двигательная, личностная сфера, психические процессы, поэтому афазия относится к числу наиболее сложных расстройств, изучением которого занимаются неврология , логопедия и медицинская психология.

Причины афазии

Афазия является следствием органического поражения коры речевых центров головного мозга. Действие факторов, приводящих к возникновению афазии, происходит в период уже сформировавшейся у индивида речи. Этиология афазического расстройства накладывает отпечаток на его характер, течение и прогноз.

В ряду причин афазии наибольший удельный вес занимают сосудистые заболевания головного мозга – геморрагические и ишемические инсульты . При этом у больных, перенесших геморрагический инсульт , чаще отмечается тотальный или смешанный афазический синдром; у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, - тотальная, моторная или сенсорная афазия.

Кроме этого, к афазии могут привести черепно-мозговые травмы , воспалительные заболевания мозга (энцефалит , лейкоэнцефалит , абсцесс), опухоли головного мозга , хронические прогрессирующие заболевания ЦНС (очаговые варианты болезни Альцгеймера и болезни Пика), операции на головном мозге .

К факторам риска, повышающим вероятность возникновения афазии, относятся пожилой возраст, семейный анамнез, атеросклероз сосудов головного мозга , гипертоническая болезнь , ревматические пороки сердца , перенесенные транзиторные ишемические атаки , травмы головы.

Тяжесть синдрома афазии зависит от локализации и обширности очага поражения, этиологии нарушения речи, компенсаторных возможностей, возраста пациента и преморбидного фона. Так, при опухолях головного мозга афазические расстройства нарастают постепенно, а при ЧМТ и ОНМК развиваются резко. Внутримозговое кровоизлияние сопровождается более тяжелыми нарушениями речи, чем тромбоз или атеросклероз. Восстановление речи у молодых пациентов с травматическими афазиями происходит быстрее и полнее за счет большего компенсаторного потенциала и т. д.

Классификация афазии

Попытки систематизации форм афазии на основании анатомических, лингвистических, психологических критериев неоднократно предпринимались различными исследователями. Однако в наибольшей степени запросам клинической практики удовлетворяет классификация афазии по А.Р. Лурия, учитывающая локализацию очага поражения в доминантном полушарии - с одной стороны и характер возникающих при этом нарушений речи – с другой. В соответствии с данной классификацией различают моторную (эфферентную и афферентную), акустико-гностическую, акустико-мнестическую, амнестико-семантическую и динамическую афазию.

Коррекция афазии

Коррекционное воздействие при афазии складывается из медицинского и логопедического направления. Лечение основного заболевания, вызвавшего афазию, проводится под наблюдением невролога или нейрохирурга ; включает в себя медикаментозную терапию, при необходимости – хирургическое вмешательство, активную реабилитацию (ЛФК , механотерапию , физиотерапию, массаж).

Восстановление речевой функции проводится на логопедических занятиях по коррекции афазии , структура и содержание которых зависит от формы нарушения и этапа восстановительного обучения. При всех формах афазии важно вырабатывать у больного установку на восстановление речи, развивать сохранные периферические анализаторы, вести работу над всеми сторонами речи: экспрессивной, импрессивной, чтением, письмом.

При эфферентной моторной афазии главной задачей логопедических занятий становится восстановление динамической схемы произношения слов; при афферентной моторной афазии – дифференциация кинестетических признаков фонем. При акустико-гностической афазии необходимо работать над восстановлением фонематического слуха и понимания речи; при акустико-мнестической – над преодолением дефектов слухоречевой и зрительной памяти. Организация обучения при амнестико-семантической афазии направлена на преодоление импрессивного аграмматизма; при динамической афазии – на преодоление дефектов внутреннего программирования и планирования речи, стимуляцию речевой активности.

Коррекционную работу при афазии следует начинать с первых дней или недель после перенесенного инсульта или травмы, как только разрешит врач. Раннее начало восстановительного обучения позволяет предотвратить фиксацию патологических речевых симптомов (речевого эмбола, парафазий, аграмматизма). Логопедическая работа по восстановлению речи при афазии продолжается 2-3 года.

Прогноз и профилактика афазии

Логопедическая работа по преодолению афазии очень длительная и трудоемкая, требующая сотрудничества логопеда, лечащего врача, пациента и его близких. Восстановление речи при афазии протекает тем успешнее, чем раньше начата коррекционная работа. Прогноз восстановления речевой функции при афазии определяется локализацией и размером области поражения, степенью речевых расстройств, сроком начала восстановительного обучения, возрастом и общим состоянием здоровья пациента. Лучшая динамика наблюдается у больных молодого возраста. Вместе с тем, акустико-гностическая афазия, возникшая в возрасте 5-7 лет, может привести к полной утрате речи или последующему грубому нарушению речевого развития (ОНР). Спонтанный выход из моторной афазии иногда сопровождается возникновением заикания .

Профилактика афазии заключается, прежде всего, в предупреждении сосудистых мозговых катастроф и ЧМТ, своевременном выявлении опухолевых поражений мозга.

Нейропсихологический симптомокомплекс зависит от места локализации очага поражения головного места. Расположение очагов поражения коры больших полушарий мозга определяет ту или иную форму афазии

Схема обследования больного с афазией (по Лурия А.Р.)

1. Исследование общей способности больного к речевой коммуникации - беседа с целью выяснения:

а) полноты собственной речи больного;

б) понимания им ситуативной, обиходной речи;

в) степени речевой активности;

г) темпа речи, ее общих ритмико-мелодических характеристик, степени разборчивости (обращается также внимание на наличие или отсутствие носового оттенка речи).

2 .Исследование понимания речи.

3.Исследование автоматической речи:

а) прямой счет до 10 и обратный (от 10 до 0);

б) перечисление дней недели, месяцев;

в) окончание пословиц и фраз с «жестким» контекстом ти­па: «Я мою руки холодной...», со «свободным», типа: «Мне принесли новую...» и т. д.;

г) пение песен со словами.

4. Исследование повторной речи.

5. Исследование функции называния:

а) реальных предметов и их картинных изображений;

б) действий (ответы на вопросы - «что делать?», «что делают?») - по сюжетным картинкам;

в) цветов;

г) пальцев; д) букв;

6. Специальные исследования особенностей фразовой речи:

а) составление фраз с предлогами и без предлогов по сюжетным картинкам;

б) конструирование фраз из заданных слов;

в) заполнение пропусков во фразах, например:

«Высоко в небе летит реактивный...»; «Я всегда умываюсь холодной...»; « В магазин привезли...»; «Я всегда с нетерпением жду...».

г) рассказ по сюжетной картинке.

7. Исследование фонематического слуха.

8. Исследование слухоречевой памяти. Предлагается повторить:

а) серии звуков, например «асу» или «б ш а»;

б) серии слов: «дом - лес - кот», «дом - лес - кот - ночь»;

в) короткие и длинные сложнопостроенные фразы.

9. Исследование смысла слов:

а) объяснение прямых значений отдельных слов, например ответы на вопрос: «что такое очки, для чего они нужны? », «что такое радость? », какая разница между словами: «обман» и «ошибка»;

б) объяснение переносных значений слов и фраз, например ответы на вопрос, что такое «золотое поле», «железная рука!», как понимать пословицу «Что посеешь, то и пожнешь!» и т. д.

10. Исследование чтения и письма:

а) чтение и письмо под диктовку отдельных букв, слогов, слов, фраз, а также коротких текстов;

б) самостоятельное письмо слов и фраз по картинкам;

в) звукобуквенный анализ состава слова, т. е. определение количества букв в слове; перечисление этих букв; складывание слов из букв разрезной азбуки.

11. Исследование орального и пространственного праксиса. Предъявляются задания:

а) высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку, подуть, поцокать языком, вытянуть, растянуть губы и т. д. (обращают также внимание на объем движений языка и губ, которые могут быть ограничены из-за наличии пареза, а не из-за апраксических трудностей).

б) два раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти движения несколько раз подряд;

в) повторение пространственных поз пальцев и серий дви­жений (например: кулак, ладонь, ребро).

Требуется комплексное (медико-психолого-педагогическое) обследование с выделением основного нарушенного звена. Особенностью афазиков в том, что тщательное обследование может осуществляться параллельно с логопедической работой (это мнение Оппель).

В процессе восстановительного обучения требуется динамическое обследование (в течении всего лечения). При работе содержание обследования учитывается время и хар-р воздействующей причины, динамика изменения речи и общего поведения с момента заболевания уровень развития человека (грамматность, образованность, профессия – преморбидный уровень больного). Активность в стремлении восстановить речь. Обследование ведется ин-но, продолжительность разового обследования зависит от самочувствия, от 15 мин. до1 часа.

Задачи обследования описать общую картину возникающих изменений психической деятельности, выделить основной дефект, определить вторичные симптомы нарушения, описать синдром аф. характерный для данного больного.

В схеме обследования можно выделить несколько блоков.

1. Предварительная беседа, беседа решает двухстороннюю задачу: а) выделение состояния сознания больного (насколько адекватно относиться к заболеванию, помнит ли себя); б) выявить круг патологических явлений в речи.

2. Исследование двигательной функции:

а) двигательная функция руки (выявляют изменения силы, точности, нарушения тонуса, наличие гиперкинезов)

Пробы на кинестетическую организацию движений (покажи: указательный - большой пальцы, указательный – средний, сначала на одной руке, потом на другой)

Пересчет пальцев поочередно

Пробы Хеда (покажи левой рукой правый глаз, левой рукой левое ухо)

б). оральный праксис (артикуляторная гимнастика) – улыбка, трубочка, лопатка, удержать язык за нижней губой, за верхней (движения предлагаются по образцу). По речевой инструкции (покажи как цокают, как свистят).

в) исследование речевой регуляции двигательного акта. Задания на графическую деятельность (нарисуй, срисуй). Сложность задания определяется состоянием больного.

3. исследование слухо-моторной координации.

А) пробы на восприятие музыкальных мелодий и звуко-высотных отношений (предлагается рукой моделировать услышанное)

Б) исследование восприятия и воспроизведение ритмической структуры (отстукать, отхлопать)

4. исследование зрительного восприятия предметов и изображений.

А) предметный гнозис (узнавание предметов)

Б)предметный гнозис в усложненных ситуациях (контурное изображение, наложение силуэтных изображений, методика матрица Равена – найти недостающую часть)

5. исследование ориентировки в пространстве.

использование задания выкладывание фигур из палочек, срисовывание фигур, пробы правильно или неправильно наложенных цифр или букв.

6. Исследование импрессивной речи.

а) фонематический слух (повтори изолированно зв., серию зв., записать целые серии зв., выложить услышанную серию зв. из разрезной азбуки)

б) исследование понимания слов (показать названный предмет, показать предметы – картинки, которые выложены перед больным на столе). Используют сложную пробу: больному называют 2-4 слова, он в том же порядке должен показать предметы. Найти названную картинку среди 3-7 изображений. Определить понятия: заусенить –гусеница.

В) понимание простых предложений (найти картинку соответствующему данному предложению). Выполнить инструкцию три действия в одном предложении (возьмите книгу, положите ее на подоконник, дайте мне тарелку)

Г) исследование понимания логико-грамматических конструкций (покажи карандаш ручкой, ручкой карандаш). Понимание сравнительных конструкций (Петя выше Мише, кто ниже). Определение правильной по логике конструкции (муха больше слона или слон больше мухи – Когда я сказала правильно). Логико- грамматические конструкции (Оля светлее Кати, но темнее Сони, кто самый светлый)

7. исследование экспрессивной речи.

А) исследование звукопроизношения (с помощью повторения звуков)

Б) исследование отраженной речи (повторение слов, предложений)

В) исследование номинативной функции речи (называние предмета по его описанию, называние обобщающих понятий, выделение лишнего слова из ряда названных: пруд, река, озеро)

Г) исследование повествовательной речи (описание картинки, пересказ текста, рассказ на заданную тему, пробы с использованием ситуации письменной речи: заполнить недостающую часть предложения – Я пошел в……чтобы купить хлеба)

8. исследования письма и чтения

А) исследование звукового анализа и синтеза слов (определить количество звуков в слове, определить последовательность звуков в слове)

Б) исследование письма: списывание, диктант

В) исследование чтения: чтение слогов, слов, фраз и целого текста.

Для проведения обследования важно понимать, что все задания нужно предлагать очень аккуратно, в доверительной беседе, а не в форме теста, для больного важно фиксировать внимание на положительных моментах и каждую ситуацию обследования заканчивать на положительной ноте.

Вопросами афазии занимались: Цветкова, Лурия, Оппель. Классификацию афазии выделил Лурия.

В результате органического поражения участков головного мозга отвечающих за способность разговаривать и понимать слова у человека может развиться такое состояние как афазия. Термином обозначается нарушение ранее имеющейся речевой функции, возникшая патология может выражаться в утрате навыков произношения слов и письма, потере способности к пониманию чужой речи. Афазия может выражаться легкими признаками или тяжелыми расстройствами, в последнем случае также нарушается двигательная и психическая сфера. Под влиянием заболевания изменяется личность больного, поэтому лечением выявленной патологии занимаются неврологи, психотерапевты, логопеды.

Причины

Нарушение речи развивается под влиянием патологических процессов, происходящих в контролирующих способность говорить центрах головного мозга. Заболевание характерно для пожилого возраста, иногда оно возникает у детей старше трех лет, то есть афазия развивается тогда, когда уже речь полностью сформирована. Среди причин расстройства речи выделяют:

1. Инсульты – геморрагический и ишемический.
2. головного мозга.
3. Воспалительно – инфекционные заболевания – энцефалиты, менингиты , абсцессы.
4. Хронические прогрессирующие изменения ЦНС – болезнь Пика или Альцгеймера .
5. Оперативные вмешательства по поводу разных заболеваний.

Афазические расстройства и травмах возникает резко, при новообразованиях письменная и устная речь ухудшается медленно. Тяжесть заболевания зависит от обширности очага поражения, возраста больного, своевременности лечения.

Классификация

Классифицирование расстройств речи позволяет врачам наиболее правильно подобрать схему лечения, предположить период дальнейшего выздоровления и сформировать прогноз. Разработано несколько классификаций, при постановке диагноза наибольшее значение имеет подразделение афазий, рассмотренное А. Р. Лурией.

У части больных присутствует сразу несколько форм афазии, что затрудняет дальнейшее лечение. В зарубежной медицинской литературе используется упрощенная классификация:

1. «Задняя» афазия определяет вид органических поражений задних отделов доминантного, то есть правого или левого полушария. При этом речь остается достаточно плавной и понятной.
2. Неплавная афазия развивается при поражении передних долей полушарий. Произношение слов и фраз затруднено.

Ниже следует видео, в котором интересным и доступным языком разъясняются особенности форм афазии:

Обследование

Диагноз афазии и выявление причин подобного нарушения проводится совместным обследованием нескольких врачей. Это неврологи, нейрохирурги, психотерапевты, логопеды. Для установления причины используется компьютерная томография отделов головного мозга, дуплексное сканирование, ангиография . В ходе обследования проводят следующие тесты:

1. Оценку устной речи. Больному предлагается ответить расширенно на вопросы. Пациента просят точно повторить простые и сложные предложения.
2. Оценку письма под диктовку или списывание.
3. Оценку слуховой памяти.

Для выявления афазии подходят и тесты, при которых пациента просят назвать предметы, описать из чего они состоят. Больному предлагают назвать вещи, животных, явления на определенную букву – здоровый человек за минуту вспоминает не менее 12 слов.

Коррекция и лечение

Пациент нуждается в постоянном внимании медицинского персонала и родственников. При назначении лечения необходимо учитывать, что больной не воспринимает один из видов речи, поэтому все рекомендации должны быть пояснены несколькими способами – при помощи картинок, жестами, воспроизведением похожих действий. Курс лечения складывается из терапии основного заболевания и из занятий с логопедом – афазиологм. Восстановление речи происходит медленно за несколько лет, поэтому помощь близких людей в это период особенно важна и необходима.

Форма логопедических занятий зависит от вида нарушения. На первых занятиях необходимо выработать у больного желание к восстановлению утраченных функций, предотвратить появление стереотипных выражений.

Работу с пациентом проводят по всем направлениям, то есть работают над устной, письменной речью, стимулируют чтение и запоминание.

Больной с афазией нормально воспринимает окружающую действительность, но вместе с тем под влиянием болезни у него может развиться депрессия , агрессивность, не желание к продолжению лечения. Для таких пациентов важна помощь психолога, в восстановительный период прогноз полного выздоровления зависит и от внимательности родственников. Близким людям при общении с человеком с нарушенной речью рекомендуется соблюдать следующие правила:

1. Не нужно в присутствии больного говорить с третьими лицами о болезни, прогнозах, возникших нарушениях.
2. Необходимо стимулировать больного на самостоятельно начатые диалоги. Не нужно за него произносить трудные для него слова.
3. Пациенту с афазией необходима постоянная помощь при выполнении врачебных предписаний. Ему необходимо доступным способом объяснять предстоящие обследования и процедуры, контролировать время приема лекарств.
4. Больной нуждается в постоянном общении – только разговоры, объяснения, чтение вслух позволят замедлить появление других речевых нарушений. Телевизор и газеты не в состоянии восстановить нарушенную речевую функцию.
5. Необходимо проявлять терпения, объясняя по нескольку раз не понятные для родственника термины.

Прогноз

Прогноз восстановления письменной и устной речи зависит от причины заболевания, возраста больного, степени органического поражения головного мозга. У молодых пациентов чаще всего наблюдается благоприятный исход. Во многом дальнейшая речь больного зависит от грамотного специалиста – логопеда и от родственников, оказывающих постоянную моральную поддержку в восстановительный период.