Ринолалия (гнусавость) - изменение тембра голоса, искажениепроизношения звуков в результате нарушения нормального участия носовойполости в процессе речеобразования.

Во время фонации происходит патологическое изменениерезонирования носовой полости. При патологическом выдохе воздушнаяструя либо направляется в нос при всех звуках речи (открытаяринолалия), либо проход в носовую полость всегда закрыт, даже припроизнесении носовых звуков (закрытая ринолалия).

Определить гнусавость можно:
 - на слух
- при поднесении зеркала к носу (если при произнесении слов безносовых звуков зеркало запотевает - открытая гнусавость;

Припроизнесении слов с носовыми звуками зеркало не запотевает - закрытая).

Важно отграничивать парез мягкого неба от функциональной гнусавости, сделать это можно следующим образом:
- ребенок открывает рот, при этом специалист нажимает шпателем на корень языка. Если мягкое небо рефлекторно поднимается кзадней стенке глотки, можно говорить о функциональной гнусавости, если же небо остается неподвижным, речь идет о гнусавости органическогопроисхождения вследствие пареза мягкого неба.

Ребенок лежит на спине и говорит в таком положении. Если гнусавость исчезает, значит, можно предполагать парез мягкого неба(гнусавость исчезает вследствие того, что при положении на спине мягкоенебо пассивно падает к задней стенке глотки).

Причины возникновения ринолалии можно разделить на:
органические и функциональные центрального или периферического характера
врожденные и приобретенные


Органические центрального характера:

Мозговыекровоизлияния, черепно-мозговые травмы, нарушения питания головногомозга, центральный или периферический паралич, экстрапирамидныенарушения, приводящие к нарушению иннервации мышц мягкого неба иобуславливающие его парезы и параличи.

Органические периферические

Могут быть врожденные и приобретенные:
- укороченное мягкое небо
- отсутствие маленького язычка
- укороченный или раздвоенный мягкий язычок
- полипы, аденоиды, опухоли, искривления носовой перегородки,гипертрофия слизистой носа, травмы неба, последствия операций иболезней (перфорации, рубцовые изменения)
- расщелины неба и губы различной величины и формы

Функциональные центральные

Вызывают гипер- и гипотрофиюнеба, т. е. неправильное его функционирование (можно наблюдать послеперенесенных психических потрясений, при невротических расстройствах,как последствия операций)

Функциональные периферические

Нарушения дыхательныхпроцессов, привычно опущенное мягкое небо (например, послепостдифтирийного пареза, после аденотомии, операционных травм),подражание гнусавой речи окружающих, болезни евстахиевой трубы,нервномышечно связанной с мягким небом, дефекты слухового контроля.

Виды врожденных расщелин.

Расщелины неба (различают по размеру и расположению):
- сквозные (одно- и двусторонние). Несращение захватываетгубы, альвиолярный отросток, твердое и мягкое небо. Двусторонниерасщелины идут по обе стороны от середины твердого неба

Несквозные (полные и неполные). При несквозных полныхнесращение доходит до области резцового отверстия, при неполных незахватывает резцового отверстия, может быть незначительным по величине.Несквозные расщелины также могут быть одно- и двусторонние

Субмукозные (несквозные, подслизистые, скрытые). При этихрасщелинах наблюдается недоразвитие пластин небных костей, недоразвитиемышечной системы мягкого неба при достаточном развитии слизистыхоболочек.

Расщелины губы:
 частичные - несращение только в крае губы, не доходит до нижнего носового отверстия
полные - расщелины затрагивают нижний отдел носового отверстия и нередко передний край дна носового хода

Характер повреждений зависит от времени воздействия вредных факторов.

Классификация ринолалии.

В настоящее время выделяют 3 основных формы ринолалии:
открытая
закрытая
смешанная

Общий признак открытой ринолалии : проход в носовую полостьпо тем или иным причинам остается открытым, вследствие чего все звукипроизносятся с носовым оттенком.

Общий признак закрытой ринолалии : проход в носовую полостьвсегда оказывается закрыт, в том числе и для носовых звуков, голосимеет глуховатый оттенок, как при насморке.

При смешанной ринолалии наблюдается комбинация проявлений, характерных для открытой и закрытой ринолалии.

Открытая ринолалия.

Характеризуется дефектной артикуляцией и акустическим эффектомнозализации речевых звуков. Во время речи воздушная струя проходитодновременно через рот и через нос, вследствие чего возникает носовойрезонанс при произнесении всех звуков. Аномальный акустический эффектсоздается специфическим тембром голоса.В рамках открытой ринолалии можно выделить органическую ифункциональную ринолалию.

Органическая открытая ринолалия: чаще всего является следствиемврожденных дефектов неба - расщелин. Расщелины обуславливают частичноеили полное соединение двух резонаторных полостей - рта и носа. Во времяречи нарушается направление воздушной струи при образовании звуков.Возникает специфический нозальный акустический эффект.

Ринолалия при расщелине неба характеризуется своеобразным комплексом симптомов:


- изменение положения и активности языка. Все тело языкаоттянуто назад (западает к глотке), корень и спинка приподнята кверху(отмечается высокий тонус), кончик языка обычно развит плохо,паретичен. Причина таких изменений заключается в том, что дети с первыхдней жизни испытывают трудности при кормлении. Ребенок сосет корнемязыка, напрягая лицевую мускулатуру. Позже эти трудности сохраняются:дети инстинктивно удерживают корень языка вверху, по возможностиприкрывая им расщелину при питании и дыхании, вследствие чего кореньязыка гипертрофируется, кончик языка развивается слабо, пассивно втянутвглубь ротовой полости. Ребенку доступны только элементарные,недифференцированные движения языка. Изменение положения языка являетсясвоеобразным приспособлением ребенка к своему состоянию.
- Нарушения деятельности мышц, осуществляющих движение мягкогонеба. Движения мягкого неба неполноценны не только при речи, но и приактах жевания, глотания. Мягкое небо не выполняет своей основнойфункции: разделение носовой и ротовой полостей, его смыкание с заднейстенкой глотки не осуществляется.
- Изменение взаимодействия мышц всего периферического отделаречедвигательного анализатора. Нарушения взаимодействия артикуляционнойи мимической мускулатуры: измененные движения лицевых мышц в процессеартикуляции, наличие синкинезий. В ряде случаев отмечают тикообразныедвижения лицевых мышц. Также нарушается взаимодействие междуартикуляционными и дыхательными мышцами.

Особенности речевого дыхания: ускоренное, поверхностное,учащенное. Это связано с тем, что количество воздуха, выдыхаемого черезнос, возрастает до 74% от всего выдыхаемого воздуха. Речевой выдохнеравномерен, неравномерно распределен на протяжении произносимогослова или фразы. Страдает плавность и направленность выдоха, ритмречевого дыхания.

Необходимо отметить, что осуществление вдоха через расщелину обуславливает частые простудные заболевания у таких детей.

До 80% детей с органической открытой ринолалией страдаютснижением слуха. Это связано с частыми простудами, насморками,воспалениями евстахиевой трубы, ведущими к заболеваниям уха.

При органической открытой ринолалии все звуки произносятся с носовым оттенком. Наиболее дефектны гласные звуки, так как для нихтребуется самый сильный небно-глоточный затвор. Артикуляция согласныхсдвигается кзади, звуки искажаются, приобретают хрипловатый оттенок.Характерно большое количество замен звуков, причем звуки-субститутытакже являются искаженными. Нарушаются согласные звуки, требующиенаиболее высокого ротового давления. Таким образом, органическаяоткрытая ринолалия, обусловленная расщелинами, характеризуется рядомпатологических изменений в функции артикуляционного аппарата. Наиболееяркое из них - дефектное положение языка в полости рта и нарушениемышечного взаимодействия всего артикуляционного аппарата.

Вследствие снижения слуха, нечеткости собственной артикуляции, у детейс открытой ринолалией часто наблюдается недоразвитие фонематическогослуха; вторичным следствием этого могут быть трудности овладениязвуковой структурой слов. Это также может повлечь недоразвитиесловарного запаса детей, неполноценность грамматического строя речи, т.е. синдром ОНР.

При органической открытой ринолалии могут наблюдаться вторичныепсихологические наслоения: ребенок начинает осознавать дефектностьсвоей речи, начинать ее стесняться, что может вызвать замкнутость,речевой негативизм, специфические особенности поведения.

Функциональная открытая ринолалия: дефект речи может быть обусловленгипокенезом мягкого неба, вследствие частых заболеваний носоглотки,слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости, нарушениемконтроля за собственной речью при сниженном слухе, подражаниемнозальной речи. Иногда функциональная открытая ринолалия может иметьместо после преодоленной органической открытой ринолалии, в такихслучаях мягкое небо привычно опущено. Также такая форма ринолалии можетиметь место при истерии, в данном случае ее особенность - приходящийхарактер. При истерии может возникать временная стрессовая гнусавость,обусловленная приходящими истерическими параличами. Функциональнаяоткрытая ринолалия встречается реже, чем органическая.

Закрытая ринолалия : обусловлена направлением речевого выдохатолько через рот при произнесении всех звуков речи. При закрытойринолалии страдают артикуляционные и акустические характеристикиносовых звуков и тембра голоса. Закрытая ринолалия является следствиемдефекта в носоглотке или носовой полости (гипертрофия слизистой носа,гипертрофия мягкого неба и т. д.).

Выделяют две формы закрытой ринолалии:
органическая
функциональная

Закрытая органическая ринолалия обусловлена дефектамиобластей зева, носа, носоглотки. Формы закрытой органической ринолалиидифференцируют в зависимости от локализации дефекта:
передняя закрытая органическая ринолалия. Причины:гипертрофия слизистой носа вследствие хронических насморков, полипы иопухоли носовой полости, искривление носовой перегородки.
Задняя закрытая органическая ринолалия. Причины: механическиепрепятствия в области носоглотки (аденоидные разращения, сращениемягкого неба с задней стенкой глотки, рост глоточной непарнойминдалины). Для таких детей характерно постоянное ротовое дыхание,полуоткрытый рот.

Функциональная закрытая ринолалия : обусловленагиперфункцией мягкого неба, которое преграждает путь воздушной струичерез нос. Эта форма возникает при ненарушенном носовом дыхании, прихорошей носовой проходимости. Гиперфункция мягкого неба может бытьобусловлена результатами операции по удалению аденоидов, недостаткамислухового контроля, подражанию гнусавой речи окружающих. При этой формеголос имеет тусклый, мертвенный оттенок.Смешанная ринолалия: обусловлена утечкой воздуха через нос припатологически сниженном носовом резонаторе. В результате этого страдаютартикуляторно-акустические характеристики всех звуков, значительноискажается тембр голоса. При этой форме наблюдается комбинацияфакторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию. Характер проявленияречевого дефекта зависит от преимущественного нарушения. При этой формеотчетливо слышен носовой оттенок голоса и отсутствуют носовые звуки.

Ринолалия – это нарушение артикуляции, обусловленное неправильным строением и функционированием речевого аппарата (носоглотки, носовой полости, твердого и мягкого неба). Из-за этого голосовая струя излишне или, напротив, недостаточно резонирует в носовой полости при разговоре, а гласные и согласные приобретают носовое звучание. Ринолалия у детей характеризуется не только искаженным произнесением звуков, но и задержками в развитии лексико-грамматической стороны речи по причине вторичных нарушений письма и фонематических процессов.

Диагностика ринолалии заключается в консультациях оториноларинголога, логопеда и челюстно-лицевого хирурга для установления функциональных и анатомических дефектов артикуляции, а также степени нарушения устной и письменной речи.

Коррекция ринолалии может включать как логопедическую и психотерапевтическую работу, так и физиотерапевтическое, ортодонтическое и хирургическое лечение.

Классификация и причины ринолалии

В зависимости от особенностей нарушения взаимодействия ротоглотки и носоглотки различают закрытую или открытую ринолалию.

Для закрытого типа заболевания характерно направление речевого выдоха только через рот. Из-за пониженного физиологического носового резонанса сильнее всего искажаются согласные звуки: м, мь, н, нь. При нормальной артикуляции воздух проникает в носовую полость, поскольку носоглоточный затвор открыт. При отсутствующем резонансе эти звуки – полностью ротовые: м произносится как б, н меняется на д. Понятийный аппарат речи из-за этого сильно страдает. Звучание гласных также смазано, поскольку они лишены некоторых тональных характеристик.

В соответствии с причинами ринолалии закрытого типа различают 2 ее формы:

  • Органическую. Вызывается анатомическими деформациями в носовой полости. Непроходимость удаляется хирургическим путем, после чего дефект речи пропадает, а дыхание становится нормальным;
  • Функциональную. Возникает в результате гиперфункции мягкого неба, которое за счет приподнятости направляет воздушную струю через рот. Это часто происходит при невротических расстройствах, поэтому лечением занимаются логопед и невролог. После лечения иногда сохраняется привычка неправильно произносить звуки.

Открытая ринолалия более распространена, чем закрытая. Воздух проходит одновременно через нос и рот, что обусловлено постоянно открытым сообщением между ротовой и носовой полостью. В результате возникает носовой резонанс, который меняет тембр всех звуков.

Это речевое нарушение также может быть органическим или функциональным. В первом случае причинами ринолалии являются как врожденные дефекты (расщелины верхней губы, мягкого и твердого неба), так и приобретенные вследствие травм, рубцов, парезов, параличей или опухолей. Во втором случае функциональная ринолалия обусловлена гипокинезом или гипофункцией мягкого неба, выражающейся в недостаточном его подъеме при фонации. Чаще всего встречается такая ринолалия у детей с низким мышечным тонусом, со слабыми нервными импульсами или после частых заболеваний носоглотки.

Если факторы, вызывающие закрытую и открытую ринолалию, комбинируются, то принято говорить о смешанном типе заболевания. Акустические и артикуляционные характеристики произносимых звуков страдают потому, что происходит утечка воздуха через нос при уменьшении носового резонанса.

Коррекция ринолалии

Комплексная коррекция ринолалии состоит в проведении следующих мероприятий:

  • Хирургическое исправление анатомических дефектов;
  • Ортодонтическое устранение и профилактика повторных деформаций верхней челюсти;
  • Лечебная общеукрепляющая физкультура;
  • Оториноларингологическая санация с целью предотвращения нарушения слуха;
  • Психотерапевтическая помощь.

Ринолалию у детей следует лечить как можно раньше, лучше всего завершить терапию до достижения подросткового возраста.

Основные направления ранней логопедической помощи:

  • Нормализация речевого и физиологического дыхания;
  • Восстановление правильного небно-глоточного смыкания;
  • Формирование корректной артикуляции;
  • Исправление звукопроизношения;
  • Устранение назального тембра голоса;
  • Закрепление навыков свободного речевого общения;
  • Приведение в норму просодической стороны речи;
  • Развитие звукового анализа и фонематического восприятия;
  • Предупреждение дисграфии и дислексии;
  • Контроль над общим развитием речи.

В коррекционной работе должны соблюдаться последовательность и систематичность обучения, а предлагаемый материал должен быть наглядным и доступным. Логопед должен постоянно следить за направлением воздушной струи, положением языка и лицевыми мышцами.

Эффективность лечения ринолалии зависит от ряда внешних и внутренних факторов:

  • Выраженности артикуляционных дефектов;
  • Сопутствующих нарушений и заболеваний;
  • Сроков начала лечения;
  • Времени и качества проведенных операций;
  • Возраста больного;
  • Степени его компенсаторных возможностей;
  • Состояния слуха;
  • Особенностей личности;
  • Состояния интеллекта;
  • Влияния речевой среды.

После коррекции ринолалии результат оценивают по степени нормализации речи и отсутствию назализации.

При подготовке к общеобразовательной школе детей, страдающих ринолалией, необходимо обеспечить каждому ребенку индивидуальный подход и учитывать не только особенности заболевания, но и микросоциальное окружение.

Правильное распределение лечебной и учебной нагрузки нужно для того, чтобы ребенок без переутомления мог выполнить все стоящие перед ним задачи. Под влиянием хирургических вмешательств дети, как правило, ослаблены соматически, у них снижена работоспособность, активность и выносливость. Поэтому лечение ринолалии должно быть четко организовано. Его продуктивность напрямую зависит от совместной работы врачей, педагогов и других специалистов.

Видео с YouTube по теме статьи:

При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта.

Значительно нарушается тембр при произнесении согласных. При произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные п, б, д, т, к и г звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости. Ринофонически звучат лир. Воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка, необходимого для образования звука р.

Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования. Самый простой - так называемая проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.

Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.

Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией.

Одна из функциональных форм - «привычная» открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерийного пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого нёба.

Функциональное обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при Рубцовых изменениях парезах и параличах мягкого нёба.

Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление опухоли и др.

Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба.

Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских оториноларингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины принадлежат к наиболее частым и тяжелым порокам развития.

Частота рождения детей с расщелинами различна среди разных народов, в разных странах и даже в разных областях каждой страны. А. А. Лимберг (1964), обобщая сведения из литературы, отмечает, что на 600-1000 новорожденных рождается один ребенок с расщелиной губы и нёба. В настоящее время частота рождаемости в разных странах детей с врожденной патологией лица и челюстей колеблется от 1 на 500 новорожденных до 1 на 2500 с тенденцией к увеличению за последние 15 лет (Burian, Fogh-Andersen, Блохина С. И. и др. (1995).

Расщелина лица - это пороки сложной этиологии, т. е. мультифакторные пороки. В их возникновении играют роль генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем периоде развития эмбриона (Е. М. Немчинова, 1970; В. М. Мессина, 1971; Г. В. Кручинский, 1974; Ю. М. Вернадский и соавт.). Различают биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.); химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания матери, психические травмы и профессиональные вредности. Имеются сведения о влиянии алкоголя и курения. Критическим периодом для несращения верхней губы и нёба является 7-8-я недели эмбриогенеза.

Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих нозологических форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет медико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и профилактики. В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелины губы и нёба: борозда на нёбе или язычке (uvula) мягкого нёба, расщелина язычка нёба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа (Н. И. Каспарова, 1981).

У детей с врожденными расщелинами имеются серьезные функциональные расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляемость к различным заболеваниям. Они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении и лечении.

В настоящее время принята следующая классификация.

Врожденные расщелины верхней губы: скрытая расщелина, неполная расщелин а: а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа; б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.

Полная расщелина (рис. 10).

Врожденные расщелины нёба:

1) расщелина мягкого нёба: скрытые (субмукозные); неполные; полные (рис. 11);

2) расщелины мягкого и твердого нёба: скрытая; неполная; полная;

3) полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба: односторонняя; двусторонняя (рис. 12, 13);

4) полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя; двусторонняя.

Логопеду наиболее трудно обнаружить субмукозную (под-слизистую), или скрытую, расщелину. Для ее выявления следует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая при утрированном произнесении звука а с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.

Нарушения нёба могут сочетаться с расщелинами губы. Частичные расщелины встречаются в несколько раз чаще полных, а односторонние чаще, чем двусторонние (по данным М. Д. Дубова).

Расщелины обычно сочетаются с различными зубо-челюстными деформациями. Продолжительность и объем лечебных мероприятий зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное согласованное лечение у хирурга и ортодонта.

Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависимости от формы дефекта и состояния организма ребенка оперируется в сроки от 10 дней до одного года. Операции на нёбе, как правило, осуществляют до 5 лет. Работа по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет. Одного хирургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%) детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со стороны ряда специалистов (стоматологов, ортодонтов, ортопедов, оториноларингологов, логопедов, невропатологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюдения и лечения.

Диспансеризация таких больных получила развитие за последние 10-15 лет, в основном после IV съезда стоматологов (1962) по проблеме врожденных расщелин верхней губы и нёба. Идея диспансеризации появилась еще в 1950 г. (М. Д. Дубов). Научное обоснование и широкое применение на практике современного принципа диспансеризации осуществила Б. Я. Булатовская (1958-1971). По ее предложению были проведены мероприятия, которые положили начало диспансерному наблюдению и лечению детей с расщелинами в СССР. Организованный в г. Екатеринбурге (Свердловске) в 1956 г. Б. Я. Булатовской консультативно-методический центр явился прообразом межобластных лечебно-консультативных центров, которые продолжают создаваться в настоящее время в различных городах.

В Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией (г. Екатеринбург) функционирует многоуровневая система выявления таких детей (с первых дней жизни), диагностики и лечебно-коррекционной работы. Модульная система позволяет осуществить психолого-педагогическое тестирование, специализированное развивающее обучение, работу с семьей, использовать компьютерную технологию. Центр координирует работу всех специалистов, в помощи которых нуждаются дети с расщелинами.

Диспансеризация осуществляется следующим образом: при первичном обращении ребенка медицинская сестра ставит его на учет, заводит диспансерную карту. Ребенка осматривает хирург, ортодонт, педиатр. Собирается подробный анамнез со слов родителей. Устанавливается первоначальный диагноз. Родителей знакомят с этапами и сроками лечения, разъясняют их роль в комплексном лечении ребенка. Для выявления и предупреждения сопутствующих отклонений и деформаций челюстно-лицевой области и соответственного лечения организуются комплексные осмотры.

В зависимости от характера и тяжести патологии детям рекомендуется амбулаторное наблюдение или стационирование. Важным звеном является ортодонтическая помощь, которая оказывается с грудного возраста.

По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным психическим развитием; с задержкой умственного развития; с олигофренией (разной степени). У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носо-губных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др.

Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости. Значительные отклонения в стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой отмечены М. Эдварде (1973). Причина заключается в дисфункции сенсомоторных проводящих путей обусловленных неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте.

Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи.

В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки п, б, т, д артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Активность лепета постепенно уменьшается (Волосовец Т. В., 1995).

Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие просодических элементов речи.

Отмечается позднее начало речи, значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирования не только звукового, но и смыслового ее содержания, т. е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны.

В результате периферической недостаточности артикуляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции при производстве звуков; высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных; чрезмерное участие корня языка и гортани; напряжение мимической мускулатуры.

Наиболее существенными проявлениями дефектности фонетического оформления устной речи являются нарушения всех оральных звуков речи за счет подключения носового резонатора и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными, т. е. изменяется характерный тон согласных.

Помимо этого выявляется специфическая окраска некоторых согласных звуков (чаще задненёбных) за счет подключения глоточного резонатора. Фарингализация, т. е. дополнительная артикуляция за счет напряжения стенок глотки, возникает как компенсаторное средство.

Встречаются также и явления дополнительной артикуляции в полости гортани, что придает речи своеобразный «щелкающий» призвук.

Выявляется множество и других более частных дефектов. Например:

опускание начального согласного («ак, ам» - так, там); нейтрализация зубных звуков по способу образования; замена взрывных звуков фрикативными; свистящий фон при произношении шипящих звуков или наоборот (сш или шс); отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе; наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность и т. п.); перемещение артикуляции в более задние зоны (влияние высокого положения корня языка и малого участия губ при артикуляции). В некоторых случаях отмечаются явления гиперкоррекции, т. е. перемещение артикуляции в передние зоны. Например, звук с заменяется звуком ф без изменения способа артикуляции. Характерно понижение разборчивости звуков в стечении согласных в конечной позиции.

Взаимосвязь назализации речи и искажений в артикуляции отдельных звуков весьма разнообразна.

Нельзя установить прямого соответствия между величиной нёбного дефекта и степенью искажения речи. Слишком разнообразны компенсаторные приемы, которыми пользуются дети для производства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирующих полостей и от многообразия индивидуальных особенностей конфигурации ротовой и носовой полости. Имеются факторы, менее специфические, но также влияющие на степень внятности звукопроизношения (возрастные, индивидуально-психологические свойства, социально-психологические и др.).

Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.

М. Момеску и Э. Алекс показали, что разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информации по сравнению с нормой, возможность передачи речевого сообщения ребенком уменьшена вдвое. Это является причиной серьезных коммуникативных затруднений. Таким образом, механизм нарушения при открытой ринолалии определяется следующим:

1) отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие этого нарушением противопоставлений звуков по признаку ротовой-носовой;

2) изменением места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялостью кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в артикуляции мышц глотки и гортани.

Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов.

Особенности письма. Особенности произношения детей с ринолалией ведут к искажению и несформированности фонематической системы языка. Поэтому звуковые образы, накопленные в их речевом сознании, неполноценны и не расчленены для формирования правильного письма.

Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом.

Связь нарушений письма с дефектами артикуляционного аппарата имеет разнообразные проявления. Если к моменту обучения ребенок с ринолалией овладел внятной речью, умеет четко произносить большинство звуков родного языка и в его речи остается лишь незначительный назальный оттенок, то развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает успешно. Однако, как только возникают у ребенка с ринолалией дополнительные препятствия для нормального речевого развития, проявляются специфические нарушения письма. Позднее начало речи, длительное отсутствие логопедической помощи, без которой ребенок продолжает произносить малопонятные искаженные слова, отсутствие речевой практики, в ряде случаев сниженная психическая активность влияют на всю его речевую деятельность.

Дисграфические ошибки, которые наблюдаются в письменных работах детей с расщелинами нёба, разнообразны.

Специфическими для ринолалии являются замены п, б, на м, т, д на н и обратные замены к - д, т, м - б, п, обусловленные отсутствием фонологического противопоставления соответствующих звуков в устной речи. Например: придет - «принет», дал - «нал», ландыш - «ланныш», «ладныш», огненные - «огнедные» и т. д.

Выявляются пропуски, замены, употребление лишних гласных: «в сенем» - в синем, «крельца» - крыльца, «грибими» - грибами, «гулубятня» - голубятня, «пршел» - пришел.

Распространены замены и смешения шипящих-свистящих «зелезо» - железо, «закрузились» - закружились.

Отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук ч на письме заменяется ш, с или ж; щ на ч: «прящутся» - прячутся, «шулан» - чулан, «шитала» - читала, «серез» - через.

Звук ц заменяется на с: «скворес» - скворец.

Характерны смешения звонких и глухих согласных: «изправь» - исправь, «в портвеле» - в портфеле.

Нередки ошибки на пропуск одной буквы из стечения: «расвел» - расцвел, «конату» - комнату.

Звук л заменяется р, р на л: «проварился» - провалился, «подпрыла» - подплыла.

Степень нарушения письма зависит от ряда факторов: глубины дефекта артикуляционного аппарата, особенностей личности и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков логопедического воздействия, влияния речевой среды.

Необходимо проводить специальную работу, включающую развитие фонематического восприятия с одновременным воздействием на произносительную сторону речи.

Коррекция нарушений речи у детей с ринолалией осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста, состояния периферического отдела артикуляционного аппарата и от особенностей речевого развития в целом.

Основным дифференцирующим показателем для определения детей в логопедические учреждения является развитие речевых процессов. Детям дошкольного возраста с нарушением фонетической стороны речи оказывается логопедическая помощь амбулаторно в детской поликлинике или в стационаре (в послеоперационный период). Дети, имеющие недоразвитие других речевых процессов зачисляются в специальные детские сады в группы для детей с фонетико-фонематическим или общим речевым недоразвитием.

Дети школьного возраста, имеющие выраженные нарушения фонематического восприятия, получают помощь на логопедических пунктах при общеобразовательных школах. Однако они составляют специфическую группу из-за выраженности и стойкости первичного дефекта и тяжести нарушения письма. Поэтому часто коррекционное воздействие в условиях специальных школ оказывается для них более эффективным.

Для детей школьного возраста с ринолалией, имеющих общее недоразвитие речи, характерна недостаточность в развитии лексики и грамматического строя. Обусловленность ее различна: сужение социальных и речевых контактов детей из-за грубого дефекта звуковой речи, позднее ее начало, осложненность основного дефекта проявлениями дизартрии или алалии.

Речевые ошибки отражают низкий уровень усвоения языковых закономерностей, нарушение лексической и синтаксической сочетаемости, нарушение норм литературного языка. Они обусловлены прежде всего малым объемом речевой практики. Словарь детей недостаточно точный по употреблению, с ограниченным количеством слов, обозначающих отвлеченные и обобщенные понятия. Этим объясняется стереотипность их речи, замены близких по значению слов.

В письменной речи типичными являются случаи неправильного употребления предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окончаниях, т. е. проявления аграмматизма в письме. Распространенными оказываются замены и пропуски предлогов, слияние предлогов с существительными и местоимениями, неправильное членение предложений.

Чтение также отражает несформированность устной речи. Выявляется смешение элементов слов, недостаточное различение форм слова, медленный темп чтения. В разной степени страдает и понимание прочитанного на уровне недостаточного понимания значения отдельных слов; выявляются нарушения связи между фразами, между частями текста, нарушения понимания переносного смысла.

Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. -- М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998. - 680 с.

Определить гнусавость можно:

  • на слух
  • при поднесении зеркала к носу (если при произнесении слов безносовых звуков зеркало запотевает - открытая гнусавость; при произнесении слов с носовыми звуками зеркало не запотевает - закрытая).

Причины возникновения ринолалии можно разделить на:

  • Органические центрального, к ним относятся мозговые кровоизлияния, черепно-мозговые травмы, нарушения питания головного мозга, центральный или периферический паралич, экстрапирамидные нарушения, приводящие к нарушению иннервации мышц мягкого неба и обуславливающие его парезы и параличи;

Могут быть врожденные и приобретенные:

    • укороченное мягкое небо
    • отсутствие маленького язычка
    • укороченный или раздвоенный мягкий язычок
    • полипы, аденоиды, опухоли, искривления носовой перегородки, гипертрофия слизистой носа, травмы неба, последствия операций иболезней (перфорации, рубцовые изменения)
    • расщелины неба и губы различной величины и формы
  • Функциональные центральные
  • Функциональные периферические

Нарушения дыхательныхпроцессов, привычно опущенное мягкое небо (например, после постдифтирийного пареза, после аденотомии, операционных травм), подражание гнусавой речи окружающих, болезни евстахиевой трубы, нервномышечно связанной с мягким небом, дефекты слухового контроля.

Виды врожденных расщелин.

Расщелины неба (различают по размеру и расположению):

  • сквозные (одно- и двусторонние). Несращение захватывает губы, альвиолярный отросток, твердое и мягкое небо. Двусторонние расщелины идут по обе стороны от середины твердого неба
  • несквозные (полные и неполные). При несквозных полныхнесращение доходит до области резцового отверстия, при неполных незахватывает резцового отверстия, может быть незначительным по величине. Несквозные расщелины также могут быть одно- и двусторонние
  • субмукозные (несквозные, подслизистые, скрытые). При этих расщелинах наблюдается недоразвитие пластин небных костей, недоразвитие мышечной системы мягкого неба при достаточном развитии слизистых оболочек.

Расщелины губы :

  • частичные - несращение только в крае губы, не доходит до нижнего носового отверстия
  • полные - расщелины затрагивают нижний отдел носового отверстия и нередко передний край дна носового хода.

Классификация ринолалии .

В настоящее время выделяют 3 основных формы ринолалии:

  • открытая
  • закрытая
  • смешанная

Общий признак открытой ринолалии : проход в носовую полость по тем или иным причинам остается открытым, вследствие чего все звуки произносятся с носовым оттенком.

Общий признак закрытой ринолалии: проход в носовую полость всегда оказывается закрыт, в том числе и для носовых звуков, голос имеет глуховатый оттенок, как при насморке.

При смешанной ринолалии наблюдается комбинация проявлений, характерных для открытой и закрытой ринолалии.

Открытая ринолалия.

Характеризуется дефектной артикуляцией и акустическим эффектом нозализации речевых звуков. Во время речи воздушная струя проходит одновременно через рот и через нос, вследствие чего возникает носовой резонанс при произнесении всех звуков. Аномальный акустический эффектсоздается специфическим тембром голоса. В рамках открытой ринолалии можно выделить органическую и функциональную ринолалию.

Органическая открытая ринолалия: чаще всего является следствием врожденных дефектов неба - расщелин. Расщелины обуславливают частичное или полное соединение двух резонаторных полостей - рта и носа. Во время речи нарушается направление воздушной струи при образовании звуков. Возникает специфический нозальный акустический эффект.

Ринолалия при расщелине неба характеризуется своеобразным комплексом симптомов:

  • изменение положения и активности языка. Все тело языка оттянуто назад (западает к глотке), корень и спинка приподнята кверху (отмечается высокий тонус), кончик языка обычно развит плохо, паретичен. Причина таких изменений заключается в том, что дети с первых дней жизни испытывают трудности при кормлении. Ребенок сосет корнем языка, напрягая лицевую мускулатуру. Позже эти трудности сохраняются: дети инстинктивно удерживают корень языка вверху, по возможности прикрывая им расщелину при питании и дыхании, вследствие чего корень языка гипертрофируется, кончик языка развивается слабо, пассивно втянут вглубь ротовой полости. Ребенку доступны только элементарные, недифференцированные движения языка. Изменение положения языка является своеобразным приспособлением ребенка к своему состоянию.
  • Нарушения деятельности мышц, осуществляющих движение мягкого неба. Движения мягкого неба неполноценны не только при речи, но и при актах жевания, глотания. Мягкое небо не выполняет своей основной функции: разделение носовой и ротовой полостей, его смыкание с задней стенкой глотки не осуществляется.
  • Изменение взаимодействия мышц всего периферического отдела речедвигательного анализатора. Нарушения взаимодействия артикуляционной и мимической мускулатуры: измененные движения лицевых мышц в процессе артикуляции, наличие синкинезий. В ряде случаев отмечают тикообразные движения лицевых мышц. Также нарушается взаимодействие между артикуляционными и дыхательными мышцами.
  • Особенности речевого дыхания: ускоренное, поверхностное, учащенное. Это связано с тем, что количество воздуха, выдыхаемого через нос, возрастает до 74% от всего выдыхаемого воздуха. Речевой выдох неравномерен, неравномерно распределен на протяжении произносимого слова или фразы. Страдает плавность и направленность выдоха, ритм речевого дыхания.

Необходимо отметить, что осуществление вдоха через расщелину обуславливает частые простудные заболевания у таких детей. До 80% детей с органической открытой ринолалией страдают снижением слуха. Это связано с частыми простудами, насморками, воспалениями евстахиевой трубы, ведущими к заболеваниям уха.

При органической открытой ринолалии все звуки произносятся с носовым оттенком. Наиболее дефектны гласные звуки, так как для них требуется самый сильный небно-глоточный затвор. Артикуляция согласных сдвигается кзади, звуки искажаются, приобретают хрипловатый оттенок. Характерно большое количество замен звуков, причем звуки-субституты также являются искаженными. Нарушаются согласные звуки, требующие наиболее высокого ротового давления. Таким образом, органическая открытая ринолалия, обусловленная расщелинами, характеризуется рядом патологических изменений в функции артикуляционного аппарата. Наиболее яркое из них - дефектное положение языка в полости рта и нарушение мышечного взаимодействия всего артикуляционного аппарата.

Вследствие снижения слуха, нечеткости собственной артикуляции, у детей с открытой ринолалией часто наблюдается недоразвитие фонематического слуха; вторичным следствием этого могут быть трудности овладения звуковой структурой слов. Это также может повлечь недоразвитие словарного запаса детей, неполноценность грамматического строя речи, т.е. синдром ОНР.

При органической открытой ринолалии могут наблюдаться вторичные психологические наслоения: ребенок начинает осознавать дефектность своей речи, начинать ее стесняться, что может вызвать замкнутость, речевой негативизм, специфические особенности поведения.

Функциональная открытая ринолалия: дефект речи может быть обусловлен гипокенезом мягкого неба, вследствие частых заболеваний носоглотки, слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости, нарушением контроля за собственной речью при сниженном слухе, подражанием нозальной речи. Иногда функциональная открытая ринолалия может иметь место после преодоленной органической открытой ринолалии, в таких случаях мягкое небо привычно опущено. Также такая форма ринолалии может иметь место при истерии, в данном случае ее особенность – приходящий характер. При истерии может возникать временная стрессовая гнусавость, обусловленная приходящими истерическими параличами. Функциональная открытая ринолалия встречается реже, чем органическая.

Закрытая ринолалия: обусловлена направлением речевого выдоха только через рот при произнесении всех звуков речи. При закрытой ринолалии страдают артикуляционные и акустические характеристики носовых звуков и тембра голоса. Закрытая ринолалия является следствием дефекта в носоглотке или носовой полости (гипертрофия слизистой носа, гипертрофия мягкого неба и т. д.). Выделяют две формы закрытой ринолалии:

  • органическая
  • функциональная

Закрытая органическая ринолалия обусловлена дефектами областей зева, носа, носоглотки. Формы закрытой органической ринолалии дифференцируют в зависимости от локализации дефекта:

  • передняя закрытая органическая ринолалия. Причины: гипертрофия слизистой носа вследствие хронических насморков, полипы и опухоли носовой полости, искривление носовой перегородки.
  • Задняя закрытая органическая ринолалия. Причины: механические препятствия в области носоглотки (аденоидные разращения, сращение мягкого неба с задней стенкой глотки, рост глоточной непарной миндалины). Для таких детей характерно постоянное ротовое дыхание, полуоткрытый рот.

Функциональная закрытая ринолалия: обусловлена гиперфункцией мягкого неба, которое преграждает путь воздушной струи через нос. Эта форма возникает при ненарушенном носовом дыхании, при хорошей носовой проходимости. Гиперфункция мягкого неба может быть обусловлена результатами операции по удалению аденоидов, недостатками слухового контроля, подражанию гнусавой речи окружающих. При этой форме голос имеет тусклый, мертвенный оттенок. Смешанная ринолалия: обусловлена утечкой воздуха через нос при патологически сниженном носовом резонаторе. В результате этого страдают артикуляторно-акустические характеристики всех звуков, значительно искажается тембр голоса. При этой форме наблюдается комбинация факторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию. Характер проявления речевого дефекта зависит от преимущественного нарушения. При этой форме отчетливо слышен носовой оттенок голоса и отсутствуют носовые звуки.

Ринолалия (от греч. rhinos - нос, lalla - речь) - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Сочетание расстройств артикуляции звуков с расстройствами тембра голоса позволяет отличать ринолалию от дислалии и ринофонии.

При ринолалии механизм артикуляции, фонации и голосообразования имеет существенные отклонения от нормы и обусловлен нарушением участия носового и ротоглоточного резонаторов. При нормальной фонации у человека во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, происходит отделение носоглоточной и носо­вой полости от глоточной и ротовой.

Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, осущест­вляемым сокращением мышц мягкого нёба и боковой и задней стенок глотки.

Одновременно с движением мягкого нёба при фонации проис­ходит утолщение задней стенки глотки, которое также способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки.

Уровень контакта мягкого нёба со стенкой глотки может варь­ироваться и зависит от длины мягкого нёба (рис. 34).

Во время речи мягкое небо непрерывно опускается и поднимает­ся на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и бег­лости речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произно­симых звуков. Установлено, что для гласных, затвор меньше, чем для согласных. Гласные с назальным оттенком появляются в том случае, если между задним краем мягкого нёба и задней стенкой глотки остается пространство около 6 мм.

Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при со­гласном в, самое сильное - при согласном с (в 6-7 раз сильнее, чем при гласном а). При произнесении носовых звуков м, м", н, н" воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора.

РИС. 30. Движение мягкого нёба: А - мягкое нёбо поднято и плотно прижато к задней стенке глотки. Тембр голоса при произношении всех звуков речи, кроме носовых, нормальный; Б - мягкое нёбо поднято и прижато к утолщенной задней стенке глотки. Тембр голоса нормальный; В - мягкое нёбо поднято недостаточно. Контакт между мягким нёбом и стенками глотки отсутствует. Выдыхаемый воздух свободно проникает в носовую полость. Тембр голоса назальный

ФОРМЫ РИНОЛАЛИИ

В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточ­ного смыкания выделяются различные формы ринолалии.

Закрытая ринолалия. Закрытая ринолалия характеризуется пониженным физиологическим носовым резонансом во время про­изношения звуков речи. Самый сильный резонанс в норме наблю­дается при произнесении носовых м, м" н, «". В процессе артикуля­ции этих звуков носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает в носовую полость. Если же носовой резонанс отсутст­вует, эти фонемы звучат как ротовые б, б", д, д".

Кроме произношения носовых согласных звуков при закрытой ринолалии нарушается произношение гласных. Оно приобретает неестественный, мертвый оттенок.

Причинами закрытой ринолалии чаще всего являются органи­ческие изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения бывают вызваны болезненными явлениями, в результате которых уменьшается проходимость носа и затрудняется носовое дыхание. Передняя закрытая ринолалия возникает при хронической гипер­трофии слизистой носа, главным образом задних отделов нижних раковин, при полипах в носовой полости, при искривлении пере­городки носа и. при опухолях носовой полости. Задняя закрытая ринолалия у детей чаще всего является следствием больших адено­идных разрастаний, изредка носоглоточных полипов, фибромы или других носоглоточных опухолей.

Функциональная закрытая ринолалия встречает­ся у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она характерна тем, что возникает при хорошей проходимости носовой по­лости и ненарушенном носовом дыхании. При функциональной за­крытой ринолалии тембр носовых и гласных звуков может быть нарушен сильнее, чем при органической. Причина заключается в том, что мягкое нёбо при фонации и произношении носовых звуков поднимается выше нормы и закрывает звуковым волнам доступ к носоглотке. Подобные явления чаще наблюдаются при невроти­ческих расстройствах у детей.

При органической закрытой ринолалии прежде всего устраняют причины непроходимости носовой полости. Как только появляется правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости носовой полости (на­пример, после аденотомии) закрытая ринолалия или ринофония продолжается в обычной форме, прибегают к тем же упражнениям, что и при функциональных нарушениях. При функциональной закры­той ринолалии детей систематически упражняют в произнесении но­совых звуков. Проводится подготовительная работа по диф­ференциации ротового и носового вдоха и выдоха.

Затем статическая дыхательная гимнастика усложняется за счет голосовых упражнений. Полезно применять также динамическую)гимнастику, при которой дыхательные движения сочетаются с движениями рук и туловища. Детей обучают протяжному произне­сению звуков, так чтобы ощущалась сильная вибрация в области крыльев носа и основания носа. Далее дошкольников побуждают произносить слоги па, пе, пу, по, пи таким образом, чтобы гласные звучали немного в нос. Таким же способом отрабатывают произ­ношение согласных в позиции перед носовыми звуками (слоги типа ам,ом, ум, ан).

После того как ребенок научится правильно произносить эти слоги, вводят слова, в которых имеются носовые звуки. Нужно, чтобы он произносил их преувеличенно громко и протяжно с силь­ным носовым резонансом.

Заключительными являются упражнения на громкое краткое и длительное произнесение гласных звуков. Кроме того, использу­ются вокальные упражнения.

Продолжительность коррекционной работы при функциональ­ной закрытой ринофонии небольшая. При ринолалии сроки длин­нее и их бывает трудно предсказать заранее. Это объясняется тем, что при функциональной закрытой ринолалии требуется также устранение дефектов артикуляции звуков. Кроме того, у детей с данной формой ринолалии часто наблюдаются некоторые особен­ности психического развития.

Открытая ринолалия. Для нормальной фонации характерно на­личие затвора между ротовой и носовой полостями, когда голо­совая вибрация проникает только через ротовую полость. Если же разделение между носовой полостью и ротовой неполное, вибри­рующий звук проникает и в носовую полость. В результате нару­шения преграды между ротовой и носовой полостью увеличивается голосовой резонанс. При этом изменяется тембр звуков, особенно гласных. Наиболее заметно изменяется тембр гласных звуков и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Менее назально звучат гласные звуки е и о, и еще меньше нарушен гласный а, так как при его произношении ротовая полость широко раскрыта.

Кроме тембра гласных звуков, при открытой ринолалии нару­шается тембр некоторых согласных. При произнесении шипящих звуков и фрикативных ф, в, х прибавляется хриплый звук, возни­кающий в носовой полости. Взрывные звуки п, б, д, т, к и г, а также сонорные лир звучат неясно, так как в ротовой полости не может образовываться воздушное.давление, необходимое для их точного произношения. При длительной открытой ринолалии (особенно органической) воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка, которое необхо­димо для образования звука р.

Открытая ринолалия может быть органической и функ­циональной.

Органическая открытая ринолалия бывает врожденной или приоб­ретенной.

Наиболее частой причиной врожденной формы является рас­щепление мягкого и твердого нёба.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при травме ротовой и носовой полости или в результате приобретенного пара­лича мягкого нёба.

Причины возникновения функциональной открытой ринолалии могут быть разными. Например, она бывает при фонации у детей с вялой артикуляцией мягкого неба. Функциональ­ная открытая форма проявляется при истерии, иногда как само­стоятельный дефект, иногда как подражательный.

Одна из функциональных форм - привычная открытая рино­лалия, наблюдаемая, например, после удаления больших аденоид­ных разрастаний, возникает в результате длительного ограниче­ния подвижности мягкого нёба.

Функциональное обследование при открытой ринолалии не обна­руживает органических изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит также то, что обычно нарушается произношение только гласных звуков, в то время как при произношении согласных нёбно-глоточное смы­кание хорошее и назализации не происходит.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии более бла­гоприятный, чем при органической. Назальный тембр исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения произношения устра­няются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Ринолалия, обусловленная врожденным несращением губы и нёба, представляет серьезную проблему для логопедии и целого ряда наук медицинского цикла (хирургической стоматологии, ортодонтии, отоларингологии, медицинской генетики и др.). Расщелины губы и нёба являются наиболее распространенным и тяжелым врожденным пороком развития.

В результате этого дефекта у детей в процессе их физического развития возникают серьезные функциональные расстройства.

У детей с врожденным несращением губы и нёба очень затруд­нен акт сосания. Особенные трудности он представляет у детей со сквозной расщелиной губы и нёба, а при двусторонних сквозных расщелинах этот акт вообще невозможен.

Затрудненное вскармливание приводит к ослаблению жиз­ненных сил, и ребенок становится восприимчивым к различным заболеваниям. В наибольшей степени дети с расщелинами пред­расположены к катару верхних дыхательных путей, бронхиту, пнев­монии, рахиту, анемии.

Нередко у таких детей наблюдаются патологические изменения в лорорганах; искривления носовой перегородки, деформации крыльев носа, аденоиды, гипертрофии (увеличения) миндалин. За­частую у них возникают воспалительные процессы в носовой облас­ти. Воспалительный процесс может перейти со слизистой оболочки носа и глотки на евстахиевы трубы и вызвать воспаление среднего уха.

у Частые отиты, нередко принимающие хроническое течение, слу­жат причиной понижения слуха. Примерно 60-70% детей с рас­щелинами нёба имеют снижение слуха различной степени (чаще на одно ухо) - от небольшого снижения, не препятствующего вос­приятию речи, до значительной тугоухости.

С отклонениями в анатомическом строении губы и нёба тесно связаны недоразвитие верхней челюсти и неправильный прикус с дефектным расположением зубов.

Многочисленные функциональные нарушения, вызванные дефек­том строения губы и нёба, требуют постоянного врачебного наблю­дения.

В нашей стране созданы условия для комплексного лечения в специализированных центрах при НИИ травматологии, при ка­федрах хирургической стоматологии, а также в других учреждениях, где осуществляется большая лечебно-профилактическая работа!

Врачи различных специальностей наблюдают детей и сообща принимают план комплексного лечения.

В течение первых лет жизни ребенка ведущая роль принад­лежит педиатру, который руководит вскармливанием и режимом дня малыша, осуществляет профилактику и проводит лечение, в случае необходимости рекомендует амбулаторное или стационарное лечение.

Операция по восстановлению верхней губы (хейлопластика) рекомендуется в первый год жизни ребенка; часто ее производят в родильных домах в первые дни после рождения.

В случаях расщелины нёба стоматолог-ортодонт применяет различные приспособления, в том числе обтуратор, которые облег­чают питание и создают условия для развития речи в дооперационный период. Отоларинголог выявляет и лечит все болезненные изменения в ушной, носовой полостях, в носоглотке и гортани и под­готавливает детей к операции.


Рис.35. Левосторонняя расщелина верхней губы и альвеолярного отростка

Рис. 36. Левосторонняя расщелина твердого нёба


При отклонениях в умственном развитии и наличии выра­женных невротических реакций ребенка консультирует невро­патолог.

Операция восстановления нёба (уранопластика проводится в большинстве случаев в дошкольном возрасте).

По состоянию психического развития дети с расщелинами нёба делятся на три категории: дети с нормальным психическим раз­витием; дети с задержкой умственного развития; дети с олигофре­нией (разной степени). При неврологическом обследовании при­знаки выраженного очагового поражения головного мозга, как правило, не наблюдаются. У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки. Намного чаще у детей отмечаются функциональные нарушения нервной системы, иногда значительно выраженные психогенные реакции, повышенная возбудимость.

Помимо всего- вышесказанного, врожденные расщелины нёба оказывают отрицательное влияние на развитие речи ребенка.

Расщелины губы и нёба играют различную роль в формирова­нии речевого недоразвития. Это зависит от величины и формы ана­томического дефекта.

Встречаются следующие виды расщелин:

1) расщелина верхней губы; верхней губы и альвеолярного отростка (рис.35).

2) расщелины твердого и мягкого нёба (рис.36).

3) расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба - одно- и двусторонние;

4) подслизистые (субмукозные) расщелины нёба.

При расщелинах, губы и нёба все звуки приобретают носовой или назальный оттенок, который грубо нарушает внятность речи.

Типичным является наложение на назализованные звуки допол­нительных шумов, таких, как придыхание, храп, гортанность и др.

Возникает специфическое нарушение тембра голоса и звукопроизношения.

Чтобы препятствовать прохождению пищи через нос, ребенок с самого раннего возраста приобретает привычку поднимать зад­нюю часть языка для блокирования прохода в носовую полость. Эта позиция языка становится привычной и также меняет артику­ляцию звуков.

Во время речи дети обычно мало раскрывают рот и выше, чем требуется, поднимают спинку языка. Кончик языка в связи с этим не двигается в полной мере. Подобная привычка ухуд­шает качество речи, так как при высоком положении челюсти и языка ротовая полость приобретает форму, способствующую по­паданию воздуха в нос, что усиливает назальность.

При попытке произнести звуки п, б, ф, в ребенок с ринолалией использует «свои» методы. Звуки заменяются глоточным щелчком, который очень своеобразно характеризует речь ребенка с тяжелой формой ринолалии. Специфический щелчок, напоминающий звук клапана, образуется при соприкосновении надгортанника с задней частью языка.

Прямое соответствие между величиной нёбного дефекта и сте­пенью искажения речи не установлено. Это объясняется большими индивидуальными различиями в конфигурации носовой и ротовой полостей у детей, соотношении резонирующих полостей и компен­саторных приемов, которые использует каждый ребенок для повы­шения внятности своей речи. Кроме того, внятность речи зависит от возрастных и индивидуально-психологических особенностей детей.

Логопедические занятия с ребенком необходимо начинать в дооперационный период, чтобы предотвратить возникновение серьез­ных изменений в функционировании органов речи. На данном этапе подготавливается активность мягкого нёба, нормализуется поло­жение корня языка, усиливается мышечная деятельность губ, вы­рабатывается направленный ротовой выдох. Все это, вместе взятое, создает благоприятные условия для повышения эффективности операции и последующей коррекции. Через 15-20 дней после опе­рации специальные упражнения повторяют; но теперь основной целью занятий является развитие подвижности мягкого нёба.

Изучение речевой деятельности детей, страдающих ринола­лией, показывает, что неполноценные анатомо-физиологические условия речеобразования, ограниченность моторного компонента речи приводят не только к аномальному развитию ее звуковой сто­роны, но в ряде случаев и к более глубокому системному нару­шению всех ее компонентов.

С возрастом ребенка показатели речевого развития ухудшают­ся (по сравнению с показателями нормально говорящих детей), структура дефекта осложняется за счет нарушения различных форм письменной речи (j$tftr"3?).

Ранняя коррекция отклонений речевого развития у детей с рино­лалией имеет необычайно важное социальное и психолого-педагогическое значение для нормализации речи, предотвращения трудностей в обучении и выборе профессии.

Постановка коррекционных задач определяется результатам обследования речи детей.


РИС. 37. Пример нарушенного письма у ребенка с ринолалией (На столе стоит чешка; Дятел долбит в стволе дупло)